Trombocytos kan klassificeras som antingen essentiell (primär) eller reaktiv (sekundär). Essentiell (primär) trombocytos är en klonal myeloproliferativ sjukdom med en uppskattad årlig incidens på cirka 2 per miljon vuxna och 0,09 per miljon barn13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Patienter med essentiell trombocytos löper risk att drabbas av tromboemboliska och/eller hemorragiska komplikationer, och många får trombocythämmande eller cytoreducerande behandling för att sänka trombocytantalet och därmed minska dessa risker.9, 13, 14, 14, 15, 16, 18, 20 Reaktiv (sekundär) trombocytos är däremot ett vanligare, och i allmänhet godartat, tillstånd av begränsad varaktighet.17 Termen ”reaktiv” används för att antyda att trombocytproduktionen har ökat som en reaktion på ett underliggande tillstånd, vanligen en infektiös eller inflammatorisk sjukdom.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Tromboemboliska och hemorragiska komplikationer är sällsynta hos patienter med reaktiv trombocytos och trombocythämmande eller cytoreducerande behandlingar behövs vanligen inte, såvida inte andra risker identifieras.20, 21
Tromboocytos kan också klassificeras efter allvarlighetsgrad, vilket bedöms av det högsta antalet trombocyter. För att skapa enhetlighet i rapporteringen föreslog Sutor följande klassificering av svårighetsgrad: mild trombocytos= toppräkning mellan 500 000 och 700 000 μl-1, måttlig trombocytos=700 000 till 900 000 μl-1, svår trombocytos=900 000 till 1 000 000 μl-1 och extrem trombocytos ⩾1 000 000 000 μl-1.5 I den här studien använde vi Sorters klassificering av extrem trombocytos, och efter att ha identifierat alla sådana bland unga spädbarn i våra elektroniska journaler under de senaste 6 åren försökte vi bedöma om varje fall var essentiellt eller reaktivt. Vi sökte också efter negativa utfall, och letade särskilt efter trombotiska eller hemorragiska händelser i den historiska dokumentationen. Vi försökte också fastställa tiden till upplösning av trombocytos.
Våra resultat stämmer överens med andra som fokuserat på äldre personer. Buss et al.9 identifierade till exempel 280 patienter med extrem trombocytos, som var mellan 12 dagar och 100 år gamla, och rapporterade att över 80 % av dem hade reaktiv trombocytos. Schilling22 identifierade 102 patienter med extrem trombocytos och bedömde att 73 % var reaktiva. Denton och Davis23 rapporterade att 1,1 % (31/2749) av de barn som togs in på den pediatriska intensivvårdsavdelningen vid Bristol Royal Hospital for Children utvecklade extrem trombocytos, och alla fall bedömdes vara reaktiva. I denna studie hade 40 471 spädbarn ett eller flera trombocytantal, varav 25 hade ett antal på ⩾1 000 000 000 μl-1. Vi bedömer att alla sannolikt var reaktiva, på grundval av att alla inträffade tillsammans med ett tillstånd som är känt för att vara associerat med reaktiv trombocytos, ingen hade en kliniskt erkänd trombotisk eller hemorragisk händelse och alla löste sig.
Mekanismen som är ansvarig för reaktiv trombocytos är nästan säker på att vara ökad megakaryopoiesis. Trombopoietin är den primära humorala regulatorn av megakaryopoesen,24 men andra cytokiner och hematopoietiska tillväxtfaktorer, såsom interleukin-3 (IL-3), IL-6 och IL-11, kan också ha en bidragande roll.25 En ökad produktion av dessa faktorer under en infektions- eller inflammationsperiod stimulerar troligen produktionen av megakaryocyter, vilket resulterar i högre trombocytantal. En longitudinell analys, av Ishiguro et al.26 av cirkulerande trombopoietin- och IL-6-koncentrationer under infektionsepisoder stödjer denna teori.
De flesta barn med reaktiv trombocytos har en infektionssjukdom,21 och många av dessa involverar luftvägarna.2, 4, 5, 27 På samma sätt var infektioner i vår rapport förknippade med 46 % av episoderna, varav ungefär hälften var respiratoriska. Postoperativ reaktiv trombocytos är också välkänd, med högsta trombocytantal 7 till 20 dagar efter operationen.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Vi fann extrem trombocytos vid en median på 13 dagar postoperativt. Hos vuxna anses postoperativ trombocytos ibland vara en riskfaktor för trombotiska komplikationer,10 men inga vasooklusiva eller hemorragiska händelser upptäcktes hos våra patienter. De mekanismer som är ansvariga för postoperativ trombocytos har inte beskrivits, men arbetet av Folman et al.29 indikerar att det sannolikt liknar infektionsrelaterad trombocytos, med ökad produktion av IL-6 och trombopoietin som åtföljer inflammation.
I den aktuella serien var anemi det tredje vanligaste tillståndet i samband med extrem trombocytos. Trombocytos har rapporterats hos patienter med hemolytisk anemi eller järnbrist.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Ingen av våra fyra anemiska patienter hade erkänd hemolys och alla ansågs ha prematuritetsanemi. Även om förhöjda trombocytantal har observerats hos anemiska patienter som får humant rekombinant erytropoietin,32 hade ingen i vår aktuella studie fått detta läkemedel.
En av våra patienter hade CAH. Ett samband mellan CAH och trombocytos har rapporterats.2, 33 Gasparini et al.33 fann förhöjda trombocytantal hos 21 spädbarn med CAH och rapporterade en korrelation mellan nivåerna av 17-OH-progesteron och graden av trombocytförhöjning. Trombocytantalet hos alla 21 spädbarn normaliserades inom fyra veckor efter diagnos och behandling. Mekanismen som leder till trombocytos hos patienter med CAH är oklar.
Flera studier har rapporterat trombocytos hos spädbarn födda till mödrar som får metadon med eller utan polydrogmissbruk.34, 35, 36, 37 Burstein et al. 34 fastställde att efter den första levnadsveckan var trombocytantalet hos 33 nyfödda barn som föddes till mödrar som använde metadon högre än hos kontroller. Det nyfödda barn som vi observerade med trombocytos efter tecken på narkotikareduktion behandlades med metadon från och med den tredje levnadsdagen. I en murinmodell hade avkomman till möss som fick metadon dagligen under graviditeten högre antal trombocyter och fler megakaryocyter i benmärgen.38 Mekanismen för denna ökning är inte känd.
Extrem trombocytos påträffas sällan i neonatologisk praktik, men när fall observeras kan de vara förbryllande och oroande. På grundval av 25 drabbade patienter i ett hälso- och sjukvårdssystem med flera sjukhus spekulerar vi i att den stora majoriteten av neonatala och unga spädbarn som utvecklar extrem trombocytos har reaktiv (sekundär) trombocytos, inte essentiell (primär) trombocytos. Våra 25 patienters förlopp och resultat leder oss till slutsatsen att detta i allmänhet är ett godartat och självbegränsat tillstånd och att trombocythämmande eller cytoreducerande behandlingar i allmänhet inte behövs.