Chroniska leversjukdomar och skrumplever
Accepterade icke-sjukdomsspecifika indikatorer hos barn för behov av OLT härrör från erfarenheter från vuxna, inklusive bristande syntetisk funktion med lågt serumalbumin eller förlängning av INR (internationell normaliserad kvot), återkommande eller okontrollerbar variceblödning, försämrad leverfunktion efter variceblödning, obotlig ascites eller spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt eller hepatopulmonalt syndrom och, sällan hos barn, kronisk encefalopati. Tabell 2 visar kriterierna för att definiera dekompensation av cirros. Dessa indikatorer kan i sig vara sjukdomsspecifika – till exempel är konjugerat serumbilirubin över 100 μmol/l starkt prediktivt för död inom två år mer än tre månader efter Kasai portoenterostomi för biliär atresi, men det har inget sådant prediktivt värde vid Alagilles syndrom. Indikatorer för livskvalitet, t.ex. svårhanterlig pruritus, omfattande xanthomer, särskilt om de är smärtsamma eller begränsar rörelser i händer eller fötter, och allvarlig letargi är också accepterade. Bristande tillväxt eller bristande uppfyllande av neuroutvecklingsmålen på grund av leversjukdom är viktigt.
- Se inline
- Se popup
Dekompensation av skrumplever
I 1987 granskade Malattack et al utfallet för patienter med allvarlig leversjukdom och utvecklade ett poängsystem med viktning av faktorer för att visa hög, medelhög eller låg risk för dödlighet inom sex månader utan OLT.17 Försök att utveckla ”kvantitativa” leverfunktionstester med prognostisk betydelse1819 som syftade till att identifiera barn i behov av OLT misslyckades, och beslutet har förblivit ett kliniskt beslut. Det verkar naivt att tro att samma kriterier skulle kunna tillämpas på alla sjukdomar på samma sätt och med samma prognostiska betydelse. Syftet med denna artikel är att granska publicerade kriterier för dåligt utfall vid leversjukdom, och därmed behovet av OLT, för att identifiera sjukdomar som kan förbättras genom medicinsk behandling och sammanfatta nuvarande praxis på vår enhet.
Biliär atresi (BA) är den vanligaste orsaken till pediatrisk leversjukdom och står för 40-50 % av OLT i barndomen. Kasai portoenterostomi är den föredragna behandlingen och tyngdpunkten ligger fortfarande på tidig diagnos och kirurgi. Portoenterostomi bör ses som ett komplement till, snarare än att konkurrera med, OLT, som är reserverad för barn som inte lyckas förlora gulsot eller som utvecklar komplikationer till skrumplever. Minst 30 % av barnen kommer att behöva OLT inom två år efter Kasai portoenterostomi på grund av att de inte kan utsöndra galla, vilket leder till leversvikt. Fyrtio procent av de barn som genomgår portoenterostomi lever fortfarande utan transplantation efter 10 år. Det finns alltså en grupp på cirka 30 % av patienterna med BA i åldern 2-10 år som kommer att komma till OLT trots en ”lyckad” Kasai-operation. Moukarzel et aloch Shepherd et al har separat visat att en höjdstandardavvikelsepoäng < -1 är förknippad med en signifikant ökning av mortalitet, perioperativa infektioner och leverartärtrombos efter OLT.2021 Kortväxthet är troligen förknippad med en betydande utarmning av mager kroppsmassa med negativa konsekvenser, särskilt för immunförsvaret. Det är oklart om den ökade risken kan vändas genom intensiva näringsinterventioner. Försämrad längdtillväxt är därför en indikation för OLT.
Hepatopulmonalt syndrom, ett tillstånd med central cyanos på grund av lungperfusionsavvikelser med normalt eller lågt tryck i lungartären i samband med portal hypertension, är en progressiv och slutligen dödlig sjukdom. Det har förknippats med alla cirrhotiska tillstånd, men särskilt med BA-milmissbildningsanomalier,22 och det återgår helt inom tre månader efter transplantation.23 Äldre överlevande med BA och portosystemisk shunt (kirurgisk eller spontan) kan utveckla kronisk encefalopati, i form av en smygande men progressiv uppmärksamhetsstörning med avhämning. Högre färdigheter kan gå förlorade vilket kan leda till utbildningsmisslyckande. Diagnosen kan bevisas med hjälp av en beteendedagbok och psykometriska tester med en dubbelblind prövning av proteinrestriktion kontra administrering. Snabb lösning ses efter OLT, men vår begränsade erfarenhet är att patienterna lämnas med en IQ i intervallet 80-100. Återkommande livshotande ascenderande kolangit är en ovanlig komplikation efter en lyckad Kasai-operation. Leverfunktionen kan vara helt normal mellan episoderna även om portal hypertension tenderar att utvecklas. Undersökningar för att utesluta stasis i Roux-loop och intrahepatiska samlingar är nödvändiga. Ett försök med långvarig intravenös antibiotikabehandling med Hickman-linje är ofta framgångsrikt, men om det misslyckas är OLT indicerat.
Akut dekompensation kan inträffa vid en till synes stabil kronisk leversjukdom som snabbt leder till döden, bland annat i upp till 6 % av fallen av BA. Vid progressiv cirros kan portalvenens flöde minska och levern blir alltmer beroende av leverartären för sin blodförsörjning. När den cirrotiska levern blir progressivt styvare, vänds leverartärens blodflöde om under diastole. Detta kan mätas med ultraljudsdoppler som att leverartärens motståndsindex (RI) överstiger 1,0. Minskat systoliskt tryck i leverartären på grund av uttorkning eller sepsis kan då leda till områden med leverinfarkt eller ischemisk hepatit. Barn med RI > 1 har en medianöverlevnad på cirka två månader och bör betraktas som brådskande kandidater för OLT.24
α1-antitrypsinbrist är en sällsynt orsak till leversvikt hos barn, men utveckling av ascites, variceblödning eller återkommande gulsot förebådar snabb dekompensation och kräver OLT.
Barn som uppvisar autoimmun hepatit kan ha en dekompensation av leverfunktionen och kräver upp till 12 månaders behandling med immunosuppressiva läkemedel för att återställa normal syntetisk funktion. Experthantering av immunosuppression kommer att leda till tidigare remission även i resistenta fall. När de väl är i remission kan patienterna lämnas med en stabil cirros och OLT kan skjutas upp i många år.25
Ett tillstånd av okänd orsak är jättecellshepatit med Coombs positiv hemolytisk anemi. Initialt kan det svara på immunosuppression, särskilt prednisolon och azathioprin. Leversvikt följer i mer än 50 % av fallen. Efter OLT är den begränsade erfarenheten att sjukdomen alltid återkommer inom en kort tidsperiod.26
Cystisk fibros är relativt vanligt förekommande och 40 % av de drabbade barnen kommer att utveckla leversjukdom. Tidiga farhågor om att OLT skulle förvärra lunginfektioner hos barn med cystisk fibros har visat sig vara ogrundade, och näringsstatus och lungfunktion har förbättrats efter OLT.2728 Indikationerna är inriktade på komplikationer av portal hypertension snarare än hepatocellulär dysfunktion. Anorexi och förvärrad malabsorption trots ökad administrering av pankreastillskott, uppblåsthet och smärta i buken och utebliven tillväxt trots nasogastrisk eller gastrostomiförbrukning tyder på en enteropati relaterad till portal hypertension. Patienter med en lungfunktion på minst 40 % av normalvärdet kan dra nytta av OLT. Med ökad överlevnad kommer cystisk fibros att bli en vanligare indikation, men hjärt-, lung- och levertransplantation förblir ett högriskförfarande.
Renal polycystisk sjukdom eller medullär svampnjure är förknippad med medfödd leverfibros och gallgångsektasi (Carolis sjukdom). OLT är sällan indicerat, men ett infekterat gallsystem leder till en snabb försämring av leverfunktionen29 och OLT krävs för att kontrollera sepsis. Patienter med Carolis sjukdom kan kräva kombinerad lever-njurtransplantation trots stabil leverfunktion.