Teknik för radikal vulvektomi
Målet med radikal vulvektomi är att avlägsna den primära lesionen till djupet av den perineala fascian med en 2 cm stor omkretsmarginal. Ipsilaterala eller bilaterala inguinofemorala lymfkörtlar tas ut beroende på lesionens storlek och lateralitet, vilket diskuterats tidigare. Tekniken med en enda inskärning beskrivs i fig. 8.12 och kan ändras så att den omfattar en eller båda ljumskarna. Idag begränsar de flesta hudincisionen till det inguinala området, vilket gör att man bevarar hudbryggan mellan inguinal- och vulvaincisionerna (treincisionsteknik, fig. 8.13). All vävnad avlägsnas från de inguinala lymfkörtelbuntarna. Ett snitt på 8 cm görs parallellt med ligamentum inguinum, två fingerbredder (4 cm) under ligamentum inguinum och två fingerbredder (4 cm) lateralt om tuberkulaturen i pubis (fig. 8.14). Incisionen förs ner genom Camperfascian, och vid denna punkt dissekeras hudflikarna trubbigt och skarpt över- och underifrån för att ge tillgång till den fettkudde som innehåller de ytliga knutarna. SLN-noderna är belägna i det feta vävnadsskiktet under Camperfascian, delvis anterior till den kribriformiska plattan och utskjutande under fascia lata (fig. 8.15). Dissektionen ska utföras överordnat ligamentet inguinal och underordnat till en punkt cirka 2 cm proximalt från öppningen av Hunter-kanalen. Dissektionen ska föras lateralt till muskeln sartorius och medialt till muskeln adductor longus fascia (fig. 8.16). En trubbig dissektion underlättar identifieringen av fascia cribriformis, som är lättast att identifiera strax under ligamentet inguinal eller i området för den saphena öppningen. Fascia cribriformus förenas med fascia lata och är därmed sammanhängande med fascia på ytan av musklerna adductor longus och sartorius, vilket kan underlätta identifieringen av fascia cribriformus. Den del av fascian som täcker lårtriangeln är perforerad av vena saphena magna, av vertikala lymfkörtlar och av många blod- och lymfkärl, därav namnet cribriform fascia. Om dissektionen utförs på rätt sätt bör inte adventitia för femoralkärlen synas tydligt utom genom de kärlöppningar som nämnts tidigare.
Bell visade att en fullständig inguinaldissektion kunde åstadkommas samtidigt som fascianan lämnades intakt. Han och hans medforskare hämtade i genomsnitt 10 knutor per ljumske utan att ta bort den kribriformala fascian. Borgno och medarbetare visade att de djupa inguinala eller femorala noderna exponeras i fossa ovalis och andra öppningar i fascia cribriformis, vilket ger tillgång till alla inguinala noder med denna teknik. Resultatet är att en dissektion som använder gränserna för femortriangeln och utförs till nivån för fascia cribriformus med optimalt drag på det lymfovaskulära fettbunten i det inguinala området kommer att ge ett prov som innehåller alla inguinala och femorala noder.
Frysesnittsanalys kan erhållas om den ursprungliga planen är att utföra en ipsilateral LND och misstänkta noder påträffas under dissektionen. Om metastatisk sjukdom bekräftas utförs en kontralateral LND. Slutna sugdränage placeras sedan i ljumskdissektionen och hudincisionen försluts med en löpande fördröjd absorberbar sutur. LND utförs vanligen först och uppmärksamheten riktas sedan mot vulvektomi.
En fullständig radikal vulvektomi åstadkoms genom att man definierar dissektionsmarginalen. Monen snittas framifrån och sträcker sig medialt till genitokruralvecket och bakifrån halvvägs mellan anus och posteriora fourchette. Ett blodfritt utrymme kan dissekeras mellan vulvafettet och lårets subkutana vävnad med hjälp av en fingerdissektion (se fig. 8.12, C och D). Vävnaden transekteras och ligeras med 0 eller 2-0 fördröjd absorberbar sutur i nivå med lårets fascia (se fig. 8.12, E). Den posteriora dissektionen utförs skarpt (se fig. 8.12, F). Särskild uppmärksamhet riktas mot platsen för anus och rektum. Det är ibland till hjälp för operatören att placera ett finger med dubbla handskar i rektum för att fastställa dess läge och undvika skador under denna del av ingreppet. Klitoris isoleras sedan, och dess suspensionsligament kläms, delas och sys ihop vid dess nedre fäste vid blygdbenet. Det är ofta till hjälp att vid detta tillfälle försöka isolera ischiocavernosusmuskeln och dela denna struktur så lateralt som möjligt (se fig. 8.12, G). Den pudendala artären och venen ligeras bilateralt. I detta skede av ingreppet är det bara slidan som fortfarande är fäst vid vulvan (se fig. 8.12, H). Ett beslut om hur stor del av slidan som ska avlägsnas bör fattas i förhållande till cancerens läge och storlek och baserat på kunskap om vulvas lymfatiska dränering. Alla ansträngningar bör göras för att undvika resektion av urinröret om det inte ligger nära cancern. Om det är indicerat kan den distala 1 till 2 cm av detta organ avlägsnas utan att den funktionella sfinktern skadas. Den perineala defekten försluts i första hand med madrasssuturer av 0 eller 2-0 fördröjd absorberbar sutur. Spänning på denna stängning kan vid behov förhindras genom skarp och trubbig mobilisering av den vaginala tunnan eller subkutan vävnad i låret. Den mest främre delen av dissektionen kan tillåtas granulera sekundärt för stora defekter om stängning skulle resultera i betydande spänningar. Detta förhindrar förvrängning av urinröret och ändring av urinflödet. Om defekten är för stor för primär stängning kan intraposition av ett hudtransplantat av delad tjocklek eller rombos- eller rotationslappar användas.
Flera studier har visat att den klassiska radikala vulvektomin kan modifieras på ett säkert sätt beroende på skadans lateralitet och utbredning utan att resultaten äventyras om man bibehåller en 1 till 2 cm stor omkretsmarginal. Om en unilateral lesion föreligger kan radikal lokal excision eller modifierad radikal vulvektomi utföras. Om den kliniska undersökningen före operationen visar att tumören ligger mindre än 1,0 cm från strukturer som inte kommer att avlägsnas kirurgiskt, är risken för en otillräcklig kirurgisk marginal stor, och preoperativ strålning eller samtidig kemoterapi och strålning bör övervägas.