What is Dynamic Systems Theory?
Dynamic Systems Theory (DST) is a theory of motor development that can be applied to the management of children with Cerebral Palsy (CP; Darrah & Bartlett, 1995). É especialmente útil na compreensão de como o movimento se desenvolve e muda (Smith & Thelen, 1993), e pode fornecer uma visão da prontidão da criança para adquirir novas habilidades motoras. Esta teoria propõe que o movimento é produzido a partir da interação de múltiplos subsistemas dentro da pessoa, tarefa e ambiente (Thelen, 1989). Todos os subsistemas se auto-organizam espontaneamente, ou se reúnem e interagem de uma forma específica, para produzir a solução de movimento mais eficiente para cada tarefa específica (Thelen, 1989). A DST também propõe que nenhum subsistema é mais importante neste processo (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Assim, os clínicos precisam considerar e avaliar todos os aspectos da tarefa, pessoa e ambiente quando tentam ajudar uma criança a aprender uma nova habilidade motora.
De acordo com a DST, o desenvolvimento é um processo não-linear (Thelen, 1989). Isto sugere que o movimento não é desenvolvido de forma contínua, a um ritmo constante. Ao invés disso, uma pequena, mas crítica mudança em um sub-sistema pode causar o deslocamento de todo o sistema, resultando em um novo comportamento motor (Smith & Thelen, 1993). Este deslocamento de fase, ou período de transição, é crítico para a aplicação da DST ao desenvolvimento motor.
DST pode ser usado como uma estrutura para orientar a intervenção com muitas crianças que têm desafios motores. Nesta revisão, a DST será considerada como uma estrutura para orientar a intervenção em crianças com CP.
Por que a DST é importante para crianças com CP?
CP é uma condição que afeta o movimento e a postura, com possíveis limitações na atividade e participação (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). As crianças com CP frequentemente recebem serviços de reabilitação desde o momento em que são diagnosticadas, nos primeiros dois anos de vida, até a idade adulta. Estes serviços para crianças com PC e suas famílias tipicamente incluem várias formas de intervenção, consulta, educação, e apoio. Os objetivos da reabilitação pediátrica são, em última instância, promover a participação segura da criança em sua casa, escola e ambiente comunitário, enquanto aprende atividades funcionais (Russell, 2005). A intervenção fisioterapêutica geralmente foca no desenvolvimento e realização de habilidades motoras, ou a “capacidade da criança de realizar um movimento” (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). A mobilidade funcional é considerada um resultado importante da intervenção fisioterapêutica para crianças com PC (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Os serviços de fisioterapia também visam promover a saúde a longo prazo e prevenir novas deficiências à medida que a criança cresce e muda (Bartlett & Palisano, 2000).
Revisões das práticas fisioterapêuticas revelam que as crianças com CP normalmente recebem uma sessão de fisioterapia por semana durante anos, independentemente de como as suas capacidades motoras estão a mudar ou da sua prontidão para aprender novas tarefas (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Vários estudos examinaram a mudança desta abordagem da fisioterapia e, em vez disso, ofereceram explosões intensivas de terapia por um determinado período de tempo, seguido de um período de descanso.
Este tipo de programação terapêutica foi considerado como tendo uma série de benefícios, incluindo:
- Desfechos motores melhorados durante as explosões intensivas (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Manutenção das capacidades motoras ou mesmo melhorias contínuas nos resultados motores durante as pausas de descanso, uma vez que a criança pode praticar as novas capacidades em vários ambientes (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Promoção de cuidados centrados na família (Trahan & Malouin, 2002)
- Melhoria da relação custo-eficácia (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
li>Improved communication between therapists and families (Trahan & Malouin, 2002)
Embora esta abordagem tenha sido considerada como oferecendo muitos benefícios, ainda não está claro quando fornecer rajadas de terapia intensiva. Como é que os clínicos sabem quando uma criança está mais pronta para se beneficiar de terapia intensiva? Se pudermos determinar clinicamente esta prontidão para mudar em crianças com PC, podemos potencialmente otimizar os resultados motores e a eficiência dos serviços terapêuticos.
Períodos de transição podem ser identificados por um tempo de maior variabilidade (Thelen, 1989), durante o qual novos movimentos são mais prováveis de surgir (Darrah & Bartlett, 1995). Isto é crítico para os serviços terapêuticos. Lei e colegas (1998) relacionaram o conceito de períodos de transição ao de prontidão para o desenvolvimento de habilidades motoras, sugerindo que os períodos de transição podem atuar como um indicador de prontidão. A DST sugere que a intervenção será mais benéfica durante esses períodos de transição, pois é o momento em que é mais provável que tenhamos impacto na mudança, e que novas habilidades motoras se desenvolvam. Em suma, a DST pode ser usada como uma estrutura importante para crianças com PC, uma vez que propõe que haverá uma maior variabilidade durante os períodos de transição (Thelen, 1989), o que significa que as crianças estarão a experimentar opções de movimento, demonstrando potencialmente variabilidade no seu desempenho motor.
O que sabemos sobre variabilidade?
Os pesquisadores sugeriram que uma certa quantidade de variabilidade é importante para um sistema saudável e permite uma mudança no comportamento motor (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Estes mesmos pesquisadores propuseram que existe uma quantidade “ótima” de variabilidade que nos permite ser flexíveis em nossas opções de movimento e nos adaptar às mudanças nas tarefas e nos ambientes. Sabemos também que demasiada variabilidade (instabilidade) e pouca variabilidade (rigidez) resultam ambos em sistemas pouco saudáveis que não se podem adaptar à mudança (Stergiou et al., 2006).
Evidência também nos mostra que existe variabilidade no desenvolvimento. Darrah e colegas (1998) descobriram que bebês típicos demonstram padrões variáveis no desenvolvimento motor como medido pela Escala Motora Infantil de Alberta. Estes pesquisadores mostraram que existem “picos e vales” no desenvolvimento típico. Isto significa que existem períodos no desenvolvimento motor típico quando um bebé não aprende novas capacidades, seguidos de períodos em que desenvolve subitamente várias novas capacidades motoras (Darrah et al., 1998). Se as crianças com PC demonstram estas mesmas tendências no desenvolvimento motor, então isto sugere que a terapia deve ser providenciada antes que a criança experimente um pico. Os terapeutas podem usar esses “picos” para ajudar a criança a aprender novas habilidades motoras, e então criar oportunidades para a criança praticar essas novas habilidades durante os “vales” do desenvolvimento motor.
O que não sabemos?
Ainda não sabemos como identificar clinicamente os estados de transição. Ainda há várias perguntas sem resposta sobre isso. Existem certos sinais clínicos que podemos observar para saber quando uma criança está prestes a aprender novas tarefas, ou pronta para desenvolver novas habilidades? Nós não sabemos como medir a variabilidade clinicamente. O que é considerado variabilidade óptima? Quanta variabilidade é necessária para alterar um comportamento motor? Não compreendemos completamente o que contribui para a prontidão da criança para mudar ou que factores a podem influenciar. Existem certas qualidades ou características numa criança que possam influenciar a sua prontidão para aprender novas capacidades motoras, tais como a motivação? Existem fatores no ambiente da criança que podem ser modificados, para que a criança esteja mais pronta para aprender novas tarefas motoras?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) sugeriu que os pais foram capazes de identificar sinais de que seu filho estava “pronto” para começar a andar por conta própria, tais como cruzar mais, ou soltar a mão dos pais com mais freqüência ao caminhar.
Como isso se aplica à prática clínica?
Se os clínicos, pais e pesquisadores podem determinar quando uma criança está prestes a experimentar um período de transição, então, de acordo com a DST, eles estão mais prontos para adquirir novas tarefas motoras. A terapia pode então ser fornecida em um período intensivo, promovendo novas habilidades motoras quando a criança estiver mais pronta para adquiri-las. Isto pode então ser seguido por um período de descanso, durante o qual a criança pode ter a oportunidade de praticar as novas habilidades motoras em uma variedade de ambientes. Em teoria, este seria o melhor programa de terapia para promover melhores resultados motores para crianças com CP.
Onde vamos a partir daqui?
Outros trabalhos são necessários para entender como identificar clinicamente um período de transição. Os terapeutas precisam de mais ferramentas clínicas para medir a variabilidade, e diretrizes em torno de qual quantidade de variabilidade é ótima, e o que indica a prontidão para mudar. Também precisamos de mais pesquisas para explorar quais fatores estão associados com a prontidão da criança para mudar. Se conseguirmos determinar esses factores, podemos então determinar se as modificações clínicas de qualquer um desses factores melhoram os resultados motores.
Sumário
Os profissionais de reabilitação querem ajudar as crianças com PC a participar na vida, em casa, na escola e na comunidade. Um dos focos da terapia é a promoção das capacidades motoras. A DST fornece uma estrutura para ajudar a identificar quando uma criança está mais pronta para aprender novas habilidades motoras. A DST também sugere que o desenvolvimento motor não é linear, e que existem “picos e vales”. Ao determinar clinicamente quando uma criança está mais pronta para a mudança motora, podemos otimizar a terapia para crianças com PC. Sabe-se muito sobre os benefícios da terapia intensiva, seguida de pausas para descanso; no entanto, mais perguntas precisam ser respondidas para determinar quando é melhor oferecer essas explosões da terapia intensiva. Através da exploração dos factores associados à disponibilidade para a mudança, os terapeutas podem ganhar mais conhecimento sobre como oferecer o melhor às crianças com PC, para promover uma participação segura e plena.