GESTÃO CIRÚRGICA DO SÍNDROME CANAL DE GUYON
AN ULNAR NERVE ENTRAPMENT AT THE WRIST
Relatório de dois casos
ABSTRACT – A síndrome do canal de Guyon, uma armadilha do nervo ulnar no pulso, é uma entidade bem reconhecida. As causas mais comuns que envolvem o nervo ulnar no punho são compressão de um gânglio, neurite traumática ocupacional, arco musculotendinoso e doença da artéria ulnar. Descrevemos dois casos de síndrome do canal de Guyon e discutimos a anatomia, etiologia, características clínicas, classificação anatômica, critérios diagnósticos e tratamento. Ressalta-se que o conhecimento tanto da técnica cirúrgica quanto da anatomia é muito importante para um resultado cirúrgico satisfatório.
Palavras-chave: síndrome do canal de Guyon, nervo ulnar, anatomia, eletromiografia.
Síndrome de compressão do nervo ulnar a nível do punho (síndrome do canal de Guyon): relato de dois casos
RESUMO A síndrome do canal de Guyon, um encarceramento do nervo ulnar a nível do punho, é bem conhecida. Ela é causada por neurite ocupacional traumática, doenças e traumas do arco músculo-tendíneo e doença de artéria ulnar. Descrevemos dois casos de síndrome do canal de Guyon e discutimos os aspectos anatômicos e etiológicos, suas características clínicas, classificação anatômica e critérios de diagnóstico, bem como fazemos uma análise crítica do tratamento imposto. Enfatizamos também que, para obter um resultado cirúrgico satisfatório, é importante conhecer bem tanto as técnicas cirúrgicas como sua anatomia.
PALAVRAS-CHAVE: síndrome do canal de Guyon, nervo ulnar, anatomia, eletromiografia.
Guyon’s canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist, is a well-recognized entity. O túnel do carpo ulnar (canal de Guyon) foi descrito pela primeira vez por Felix Guyon em 18611. Gessler (1896) descreveu uma forma peculiar de atrofia muscular nas mãos de polidores de ouro, mas não reconheceu a lesão como neuropatia ulnar2. Posteriormente, autores relataram várias ocupações ou hobbies como predisponentes à neuropatia ulnar3,4. Uma revisão detalhada da síndrome foi apresentada por Shea e McClain com base em 136 casos relatados em 19695.
As causas mais comuns que envolvem o nervo ulnar no punho são compressão de um gânglio, neurite traumática ocupacional, presença de arco musculotendinoso e doença da artéria ulnar5-10. Alguns autores descreveram a presença de músculos acessórios ou anômalos que atravessam o canal de Guyon e variações na anatomia do nervo ulnar, algumas das quais raramente podem levar a neuropatia de aprisionamento11-15.
O objetivo deste estudo é trazer um melhor conhecimento das técnicas cirúrgicas e da anatomia, tendo em vista a importância de ambas na obtenção de resultados cirúrgicos satisfatórios. A anatomia, etiologia, características clínicas, critérios diagnósticos e tratamento da síndrome do canal de Guyon foram revisados.
CASES
CASES 1. Esta mulher de 36 anos de idade apresentou uma história de três anos de dor intermitente e queimada na palma direita e 6 meses com fraqueza progressiva da mão direita. Tendia a deixar cair objectos e notou uma fraqueza de início lento enquanto trabalhava em casa como dona de casa.
No exame, houve uma fraqueza do abdutor digiti quinti e uma fraqueza marcada do oponente digiti quinti, interossei, e adutor pollicis. Havia uma deficiência sensorial ao toque leve ou ao pinprick. O sinal do Tinel era positivo. As análises e exames reumatológicos e endocrinológicos do sangue apresentaram valores normais.
Exame eletromiográfico mostrou fibrilação e ondas agudas positivas em repouso e fraqueza da musculatura ulnar da mão (lumbricals, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. Estudos da velocidade de condução do nervo ulnar direito para o músculo interósseo mostraram latências retardadas, poupando o quinti do abdutor digiti. (Padrão eletromiográfico da síndrome de Guyon tipo 1).
Uma incisão linear foi feita sobre a palma direita na superfície ulnar, iniciando apenas proximal ao osso pisiforme e estendendo-se até a palma por cerca de 4,5 cm, depois curvando-se lateralmente para o meio do calcâneo (Fig. 1). A microdissecção foi feita através da aponeurose palmar, e a artéria ulnar foi identificada. Medialmente à artéria ulnar, foi encontrado o nervo ulnar com os ramos profundo e superficial (Fig. 2). Uma neurólise extra-neural do nervo ulnar no punho foi completamente realizada com secção da prega do punho volar. A ferida foi fechada em camadas, como regra geral. Os sintomas melhoraram um ano após a cirurgia com recuperação parcial da fraqueza motora e da sensibilidade. O controle eletromiográfico foi realizado, mostrando o aumento da velocidade de condução ao mesmo tempo que o último acompanhamento.
Caso 2. Uma mulher de 42 anos de idade apresentou uma história de um ano de dor ardente na palma direita e 5 meses após o início do comprometimento da sensibilidade, fraqueza progressiva da mão direita. Ela era incapaz de segurar objetos e foi observada uma forte hipotrofia de eminência thenar e hipotenar (Fig. 5), bem como músculo interósseo e lombrical. Ela negou qualquer lesão e todos os testes reumatológicos e endocrinológicos foram feitos com resultados negativos para diabetes, reumatismo, acromegalia e outros distúrbios clínicos.
No exame, houve uma ligeira fraqueza do abdutor digiti quinti e uma fraqueza acentuada do oponente digiti quinti, interóssei e adutor pollicis. Houve comprometimento sensorial ao toque leve ou pinprick na região ulnar do punho. O sinal do Tinel era positivo na distal do pulso.
O exame eletromiográfico mostrou fibrilação e ondas agudas positivas em repouso e fraqueza nos músculos ulnar da mão (lumbricals, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris) semelhante ao primeiro caso. Estudos de velocidade de condução do nervo ulnar direito para o músculo interósseo mostraram uma importante latência retardada, sem atingir o quíntio-digital abdutor. (Síndrome de Guyon tipo 1, padrão eletromiográfico).
A cirurgia com técnica microcirúrgica foi realizada como no primeiro caso, porém com uma pequena incisão cutânea de cerca de 3,0 cm. Uma neurólise extra-neural do nervo ulnar do punho foi totalmente realizada com secção da prega do punho volar. A paciente recebeu alta do hospital no segundo dia de pós-operatório sem dor, mas não retornou para um acompanhamento.
DISCUSSÃO
Síndrome do canal de Guyon refere-se à neuropatia de compressão do nervo ulnar no punho. O túnel ulnar, ou canal de Guyon, é um túnel fibro-ósseo oblíquo que se encontra dentro da parte proximal da eminência hipotenar; é confinado pelo pisiforme e gancho do hamato e é coberto proximalmente pelo ligamento carpal palmar e distalmente pelo músculo palmar curto (Fig. 4). O canal contém o nervo ulnar, a artéria ulnar com seus comitentes venosos e tecido fibrogorduroso solto. Dentro do canal, o nervo ulnar se divide em ramos sensoriais superficiais e motores profundos (Fig. 3).
O ramo superficial procede distalmente em linha com o tronco principal do nervo e, na saída do canal, fornece um pequeno ramo ao músculo palmaris brevis. Seus ramos terminais proporcionam sensação ao dedo mindinho e à metade ulnar do dedo anelar. O ramo motor profundo junto com a artéria ulnar faz uma curva lateral aguda em torno do gancho do hamato. Neste ponto passa sob um arco fibrotendinoso (hiato pisohamate), o que em parte dá origem aos músculos da eminência hipotenar. Este é o local mais vulnerável para a compressão do ramo motor profundo do nervo ulnar. O ramo motor profundo inerva os músculos hipotenares, os lumbricais 3 e 4 e todos os interósseis1,16.
O nervo ulnar pode ser comprimido em qualquer lugar ao longo do curso do canal de Guyon causando anomalias sensorimotoras, apenas motoras, ou apenas sensoriais.
Shea e McClain (1969) dividiram as lesões do nervo ulnar no canal de Guyon em três tipos, dependendo do local anatômico no punho em que o nervo ulnar está comprometido5 (Fig. 6).
No tipo I, o nervo ulnar está envolvido apenas proximal ou dentro do canal de Guyon e há anormalidades motoras e sensoriais; fraqueza em todos os músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar e déficit sensorial na eminência hipotenar e metade do dedo anelar ulnar, ambos apenas na superfície palmar, mas não no dorso que é inervado pelo nervo cutâneo dorsal.
No tipo II, a localização da compressão é ao longo do ramo profundo e há apenas fraqueza nos músculos inervados pelo ramo profundo; dependendo da localização, pode poupar os músculos hipotenares.
No tipo III, o local de compressão é distal no final do canal de Guyon e só há anormalidades sensoriais na distribuição ulnar palmar; não há déficit motor. É a mais rara das três síndromes.
Tipos I e II estão sempre associados à atrofia do primeiro músculo interósseo dorsal5,17.
Hirooka et al.17 relataram um caso com uma apresentação clínica diferente causada por uma banda fibrosa atípica, que passou do osso pisiforme para o ligamento carpal palmar; uma constrição nervosa, proximal ao arco musculotendinoso, foi observada no ramo sensorial superficial e uma parte do ramo profundo, que carregava o ramo que fornecia o minímo digiti abdutor. Foi observada deformidade do dedo mínimo do dedo mínimo do abdutor, sem atrofia do primeiro músculo interósseo dorsal e hipoestesia do lado ulnar do dedo mínimo do abdutor. Neste caso, a síndrome não pôde ser classificada em um dos três tipos clássicos (I, II, III)17. As causas de envolvimento do nervo ulnar nas proximidades do canal de Guyon são: congênita (músculos anômalos, ossículos acessórios), trauma (fechado ou penetrante), inflamação (artrite reumatóide), lesões em massa (intrínsecas ou extrínsecas), vascular (trombose da artéria ulnar) e degenerativa (osteoartrose)16. O trauma pode ser penetrante (facadas) ou agudo fechado (com ou sem fratura-luxação) ou crônico fechado-múltiplo trauma repetitivo de ocupação ou hobby, estilo de vida ou eventos anedóticos como andar de bicicleta, motociclismo, jardineiro amador, rachar manualmente grandes sacos de nozes. As lesões em massa podem ser neoplásicas extrínsecas (lipoma), não-neoplásicas extrínsecas (gânglio, tumor benigno de células gigantes, neoplásicas intrínsecas (neurofibroma) ou não-neoplásicas intrínsecas (cistos intraneuronais)4,15,16,19. A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon por um tumor benigno de células gigantes é rara16.
O’Hara e Stone (1988) descreveram um caso único de neuropatia ulnar do punho devido a uma inserção ulnar do carpo flexor aberrante com aproximadamente um quinto do tendão inserido 5 mm radialmente à inserção maior 20. Mais tarde, Al-Qattan e Duerkson (1992) descreveram um ramo recorrente semelhante e Papierski (1996) descreveu um caso semelhante em que a reunião com o tronco principal do nervo ulnar ocorreu distalmente ao pisiforme. Embora seja uma variante rara, a possibilidade deste ramo recorrente deve ser considerada ao se explorar o canal de Guyon15.
De acordo com Streib et al., a degeneração axonal pode ser uma anormalidade precoce na neuropatia ulnar distal; à medida que o nervo danificado pela compressão aumenta, ocorre a desmielização segmentar21.
O diagnóstico de neuropatia ulnar distal baseia-se em critérios clínicos, mas a eletromiografia e a determinação da condução nervosa devem ser feitas para localizar a lesão e determinar a extensão do dano neural21. Uma história precisa deve ser feita, incluindo detalhes sobre ocupação, hobby e estilo de vida2. Distúrbios generalizados devem ser considerados, como artrite reumatóide, escleroderma e diabetes mellitus. A possibilidade de uma anormalidade da coluna cervical, ombro e cotovelo deve ser excluída5.
Os sintomas são semelhantes aos do comprometimento do nervo ulnar no cotovelo, exceto que nunca haverá perda sensorial no dorso da mão porque o ramo cutâneo dorsal deixa o antebraço do nervo 5-8 cm proximal ao punho.
Pain, quando presente, pode ser exacerbada pela batida sobre o pisiforme (sinal de Tinel). Também pode irradiar para cima do antebraço. O sinal do palmaris brevis pode ocasionalmente ser útil no diagnóstico, o que ajuda a diferenciar a compressão do nervo ulnar no túnel cubital ou no punho. Quando o paciente abduz o dedo mindinho na volição, há uma contracção simultânea do palmaris brevis. Essa contração estará ausente se a compressão do nervo ulnar estiver no túnel cubital, mas geralmente é preservada quando o nervo ulnar é comprimido no hiato pisohamate22.
Dores agudos e inchaços ocorrem no punho em pacientes com calcificação no tendão ulnar do carpo flexor, mas geralmente sem compressão do nervo ulnar23.
Electrodiagnóstico é geralmente útil na localização do local da lesão. No tipo I, estudos eletrodiagnósticos podem revelar velocidade normal de condução motora do nervo ulnar nos segmentos do arco e cotovelo do punho, latência distal prolongada para o mínimo de dedos abdutores e primeiro músculo interósseo dorsal, latência sensorial prolongada e respostas sensoriais evocadas diminuídas. No tipo II, velocidade de condução motora normal no nervo ulnar nos segmentos transversais do arco e cotovelo ao pulso, latência sensorial normal e respostas evocadas sensoriais, latência motora distal normal para o quíntiplo do abdutor e latência prolongada para o primeiro interósseo dorsal; potenciais de denervação no primeiro interósseo dorsal mas não no quíntiplo do abdutor8,16,18,24.
X-rays of the hand and of the wrist including the carpal -canal view are necessary to demonstrate possible fractures and bone displacement5. A ressonância magnética está indicada apenas em pacientes com achados clínicos equívocos, suspeita de lesão de massa ou sintomas persistentes após a cirurgia25.
O tratamento requer a avaliação do fator etiológico. Se a síndrome resulta de trauma mecânico repetitivo (ocupação, hobby, estilo de vida), a abordagem está tentando evitar a pressão sobre a eminência hipotenar. Um ensaio inicial de terapia conservadora por imobilização, interrupção dos hábitos traumáticos e injeção local de cortisona pode ser tentado. A descompressão cirúrgica pode ser indicada em casos refratários5,16,18.
Se lesões em massa provocarem compressão, a terapia é cirúrgica. Lesões em massa, como pequenos gânglios, podem nem sempre ser palpáveis através da pele. Sinais persistentes de comprometimento do ramo profundo do nervo ulnar com critérios de latência distal para sugerir o envolvimento do nervo ulnar no canal de Guyon justificam a exploração cirúrgica16.
Quando a exploração cirúrgica da região do canal de Guyon é realizada, o nervo e a artéria ulnar podem ser liberados no canal de Guyon e o nervo dissecado. A incisão cutânea deve ser extensa até o punho e a linha palmar, como mostrado na Figura 1. Se isto revelar um gânglio, ele pode ser dissecado e removido completamente com seu pedículo mais profundo. Se for encontrada uma lesão de massa óbvia, ela é excisada; caso contrário, todas as bandas de constrição são divididas e o hiato pisohamate é desobstruído18.
Dois casos de compressão do nervo ulnar no punho devido a cistos artrosinoviais decorrentes da articulação hamatotriquetral com recuperação completa foram relatados por Maynou et al. e confirmaram o prognóstico favorável dessa forma de compressão desde que o tratamento cirúrgico seja realizado de forma precoce e rigorosa19,26.
Concluímos que a síndrome do canal de Guyon é uma síndrome bem definida, que se queixa de três tipos 1) com anormalidades motoras e sensoriais; 2) apenas fraqueza motora e 3) puro déficit sensorial. No entanto, a síndrome não é tão freqüente quanto a síndrome do canal cárpico e é fundamental conhecer tanto a técnica cirúrgica quanto a anatomia para se obter um resultado cirúrgico satisfatório.
Agradecimentos – Os autores agradecem a Flávia C. F. Tavares pela revisão em inglês.
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1M.D., Grupo de Nervos Periféricos da Divisão de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; 2M.D., Clínica Neurocirúrgica de Pinheiros, São Paulo, Brasil.
Recebido 21 de Março de 2000, recebido na forma final 19 Setpember 2000. Aceito em 23 de setembro de 2000.
Dr. Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. E-mail: [email protected]