Fyzikálně-terapeutický posudek je syntézou všech informací získaných během fyzikálně-terapeutického vyšetření. Často se fyzioterapeutické „hodnocení“ a „vyšetření“ používají zaměnitelně, když se mluví o prvním setkání pacienta s fyzioterapeutem. V tomto článku probereme součásti nezbytné pro sepsání fyzioterapeutického hodnocení a také základní strukturu vyšetření. Můžete si také stáhnout příklad fyzioterapeutického hodnocení, který můžete použít jako šablonu.
- Fyzioterapeutické hodnocení 101
- Vyhodnocení. Proč:
- Vyhodnocení. Co:
- Kód CPT pro hodnocení fyzioterapie
- Kódy CPT pro hodnocení fyzikální terapie
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Fyzikálně-terapeutické vyšetření
- Před zahájením vyšetření
- Počáteční představení
- Anamnéza pacienta
- Přehled systémů
- Fyzikálněterapeutické testy & Opatření
- Prezentace nálezů
- Doporučení k léčbě
- Psaní hodnocení fyzioterapie
- Klíčové součásti fyzioterapeutického hodnocení
- Subjektivní / hlavní stížnosti / anamnéza
- Objektivní testování / speciální testy / relevantní údaje
- Zhodnocení léčby, diagnóza, prognóza, & Cíle
- Plán péče
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Fyzioterapeutické hodnocení 101
Pokud jste studentem PT nebo začínajícím fyzioterapeutem, pravděpodobně znáte fyzioterapeutické hodnocení. Ale ujistěme se, že opravdu víte proč a co, než se dostaneme k tomu, jak.
Vyhodnocení. Proč:
Fyzioterapeutické hodnocení je zpravidla prvním setkáním s pacientem a stanovuje očekávání pro zbytek plánu péče nebo dobu, po kterou předpokládáte, že pacienta uvidíte. Hodnotící dokumentace, kterou vytvoříte po úvodním hodnocení pacienta, se stává součástí jeho zdravotnické dokumentace spolu s poznámkami z každé další návštěvy.
Tyto záznamy jsou důležité, protože na vaše poznámky mohou v budoucnu odkazovat další terapeuti, lékaři a dokonce i pacientova zdravotní pojišťovna. Pacient může také požádat o nahlédnutí do svých poznámek z terapie, takže psaní přesné a důkladné dokumentace je důležité.
Vyhodnocení. Co:
Rozdělme si ji na dvě části: klinické vyšetření a písemné hodnocení terapie.
Klinické vyšetření: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Vypracování písemného hodnocení může po skončení návštěvy trvat 15 až 45 minut v závislosti na tom, kolik informací jste byli schopni během návštěvy zdokumentovat a zda je váš systém snadno použitelný.
Zbytek tohoto článku se zaměří na psaní hodnocení a použití šablon formulářů pro hodnocení fyzioterapie a příkladů hodnocení terapie, které vám pomohou napsat lepší poznámky za kratší dobu.
Kód CPT pro hodnocení fyzioterapie
V roce 2017 se změnily kódy CPT pro hodnocení terapie tak, aby odrážely různé úrovně nebo stupně hodnocení.
Na základě faktorů, jako je anamnéza, vyšetření, klinický obraz a dovednosti klinického rozhodování, můžete zvolit kód CPT hodnocení nízké, střední nebo vysoké úrovně.
Kódy CPT pro hodnocení fyzikální terapie
97161 – nízká složitost
97162 – střední složitost
97163- vysoká složitost
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Očekává se, že na základě těchto údajů provedou změny, ale u CMS se nic nehýbe rychle.
Přestože je důležité přesně zdokumentovat nálezy a provést důkladné hodnocení, neexistuje „trest“ za výběr hodnocení s nízkou, střední nebo vysokou složitostí. Snažili se, aby byl proces výběru co nejobjektivnější, ale názory na to, co se klasifikuje jako nízká, střední nebo vysoká úroveň, se budou překrývat. Udělejte, co je ve vašich silách, a prostě vyberte eval kód a jděte dál. Pokud strávíme 5 minut dumáním nad složitostí evaluace, můžeme pro stromy přehlédnout les.
Fyzikálně-terapeutické vyšetření
Než vůbec začneme psát terapeutické hodnocení, musíme si udělat představu o tom, jak bude průběh vyšetření vypadat.
Před zahájením vyšetření
Ještě předtím, než pacienta uvidíte, máte velkou šanci, že budete mít možnost prohlédnout si formulář pro příjem pacienta. Dobrý vstupní formulář pacienta vám poskytne stručný plán, který by vám měl pomoci identifikovat některé hlavní problémy, což vás může vést k tomu, abyste během samotného vyšetření kladli další otázky.
Počáteční představení
Vaše první dojmy u pacienta mohou ovlivnit zbytek hodnocení a léčebného sezení. V Šablonách hodnocení se s vámi podělím o svůj přesný vzorec, jak pacienty uvést do pohody, a o formulace, které používám, aby moje hodnocení proběhlo co nejhladčeji. I když byste si neměli vypisovat každou otázku, kterou plánujete pacientovi položit, měli byste být schopni hovořit konverzačně a vést vyšetření, když se snažíte najít pro pacienta nejlepší léčebný plán.
Anamnéza pacienta
Jedním z prvních prvků, kterým se při fyzioterapeutickém vyšetření věnujete, je anamnéza pacienta. Jako fyzioterapeut si dávejte velký pozor na to, jakým způsobem prezentujete otázku dotazující se na anamnézu pacienta. Dávejte si pozor na to, na co se ptáte, jinak byste mohli mít pocit, že se dostáváte do spirály informací, které pro vás v tuto chvíli nemusí být důležité. Buďte přímí a ptejte se pacienta na relevantní anamnézu a události, které vedly k tomu, že dnes vyhledal fyzioterapii.
Přehled systémů
Jakmile začnete během vyšetření od pacienta shromažďovat informace, budete se moci zúžit pomocí konkrétních otázek, abyste zjistili, jak jsou zapojeny různé tělesné systémy. Zde se uplatní vaše schopnosti kritického myšlení, protože budete přemýšlet o různých systémech od nervosvalového po kardiovaskulární a integumentární. Vaše porozumění tomu, jak tyto tělesné systémy reagují na základě příznaků a prezentace pacienta, bude důležité promyslet při vypracovávání fyzioterapeutické diagnózy a plánu léčby.
Fyzikálněterapeutické testy & Opatření
Při vyšetření budete používat řadu speciálních testů a měřicích nástrojů, abyste získali relevantní informace o pacientovi. Vyšetření přizpůsobíte na míru konkrétnímu pacientovi – od ROM (rozsah pohybu) přes MMT (manuální svalové testování) až po neuroskríningové testy. Je důležité si také uvědomit, že důkladné vyšetření neznamená provedení všech dostupných speciálních testů. Vaše schopnost efektivně shromáždit informace během času, který máte s pacientem k dispozici, se časem zlepší.
Prezentace nálezů
S postupem vyšetření si začnete vytvářet představu o klíčových faktorech, které přispívají k pacientově bolesti, nepohodlí nebo celkovému funkčnímu omezení. Může být užitečné stručně shrnout svůj počáteční dojem a sdělit pacientovi prognózu a plán péče. Při prezentaci svých poznatků mějte na paměti, že lidé reagují různě, i když se jedná o běžné zranění, jako je podvrtnutí kotníku, nebo o závažnou operaci, jako je totální náhrada kloubu.
Doporučení k léčbě
Součástí úvodní návštěvy fyzioterapeuta může být léčebná intervence provedená během sezení. Je běžné, že fyzioterapeut na základě klinických nálezů pacienta určí konkrétní pohyby a užitečné cviky, takže poskytnutí seznamu cviků pro domácí použití se běžně provádí na konci sezení.
Fyzioterapeut tento čas využije také ke stanovení očekávané frekvence návštěv a doporučené léčby, která může odpovídat obecným doporučením uvedeným ve skriptu lékaře pro PT.
Psaní hodnocení fyzioterapie
Po ukončení vstupní návštěvy fyzioterapeuta je třeba sepsat písemné hodnocení.
Téměř na všech klinikách, kde jsem pracoval, mi elektronický zdravotnický záznam (EMR) umožňoval psát a dokumentovat během návštěvy. Díky tomu jsem měl při dokončování hodnocení náskok, což mi později ušetřilo cenný čas.
Rámcový plán vyšetření vám pomůže zefektivnit práci, když budete dokumentovat výsledky hodnocení na počítači během pobytu u pacienta.
K dokončení 100 % hodnocení během návštěvy pacienta obvykle nedochází.
Můžete očekávat, že po skončení návštěvy strávíte psaním hodnocení 15 až 45 minut.
Klíčové součásti fyzioterapeutického hodnocení
Přestože celková struktura fyzioterapeutického hodnocení odpovídá širokému formátu poznámky SOAP, v této úvodní poznámce se budete zabývat mnohem více podrobnostmi než ve většině následných nebo denních poznámek.
Subjektivní / hlavní stížnosti / anamnéza
Jedna z prvních částí každého písemného hodnocení umožní terapeutovi zdokumentovat důležité informace o pacientovi a o tom, proč vůbec vyhledává terapii. Zatímco některé systémy EMR se do značné míry spoléhají na zaškrtávací políčka a rozevírací možnost, pravděpodobně se setkáte s oddílem s volným textem, kde můžete vypsat subjektivní a minulou anamnézu pacienta.
Tady je příklad jedné z nich:
Pacientka je 62letá žena, která přichází se stížnostmi na bolesti pravého kolena s/p TKA provedenou 29. 11. 2018. Pacientka uvádí, že bolesti kolene měla již několik let předtím, než se v srpnu 2018 obrátila na ortopeda. Rentgenový snímek odhalil závažnou artritidu a pacientka se rozhodla podstoupit totální náhradu kolenního kloubu v listopadu 2018. Pacientka uvádí, že operace proběhla bez problémů. Po jedné noci strávené v nemocnici byla propuštěna domů. Pacientka žije s rodinou, která jí může pomáhat s odvozem na schůzky, dokud jí lékař nedovolí řídit. Cílem pacientky je vrátit se na jaře letošního roku k práci administrátorky na vysoké škole a „co nejdříve chodit bez chodítka nebo hole“.
Objektivní testování / speciální testy / relevantní údaje
Při úvodním hodnocení shromáždíte mnoho informací, které poslouží jako „výchozí hodnota“ pro porovnání při postupu pacienta k jeho cílům. I když se během tohoto úvodního vyšetření nemusíte dostat ke každému testu, přesto zdokumentujete svá zjištění spolu s dalšími relevantními údaji z výsledkových měření nebo formulářů, které pacient vyplnil v úvodní dokumentaci.
Zajímá vás více informací o speciálních testech? Navštivte naši stránku Speciální testy.
Zhodnocení léčby, diagnóza, prognóza, & Cíle
Další část písemného hodnocení se bude týkat celkového hodnocení, diagnózy a prognózy a také cílů. Tato část konkrétně odpovídá na otázku „proč tato osoba potřebuje fyzioterapii právě teď“. Tento oddíl odpovídá na tuto otázku a využívá údaje získané při vyšetření k dokončení hodnocení.
Plán péče
Vyhodnocení obvykle končí odkazem na plán péče. V něm je uvedena doporučená četnost návštěv i případné možnosti léčby, které očekáváte v průběhu celého plánu péče. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Tyto šablony můžete kopírovat a vkládat přímo ze souboru PDF a upravovat věty tak, aby odpovídaly vašemu stylu dokumentace a odrážely kvalifikovanou léčbu, kterou jste poskytli.
Tyto šablony vám jednoduše poskytnou tvůrčí proud, který vám může na konci dlouhého dne, kdy léčíte pacienty, chybět.
Vypisováním podobných hodnocení a posudků můžete strávit dalších 30-60 minut denně stále dokola. Nebo si tyto šablony můžete upravit a vytvořit si tak systém, který vám ušetří čas při dokumentování vaší kvalifikované léčby.
Tyto šablony jsou nezbytnou výbavou pro nové absolventy nebo stávající terapeuty, kteří chtějí ušetřit čas, aby si mohli užívat života mimo kliniku.
Podívejte se na celý balíček šablon hodnocení a dokumentace:
.