Diskuse
Schistosomóza postihuje celosvětově více než 240 milionů lidí, zejména v rozvojových zemích se špatným přístupem k čisté vodě a odpovídajícím hygienickým podmínkám.12 Ačkoli je praziquantel účinný a levný lék, který je vhodný pro MDA, v roce 2011 k němu mělo přístup pouze 10 % lidí, kteří potřebovali léčbu.12 Vývoj pediatrické dávkovací tyče WHO pomohl tuto mezeru v léčbě vyřešit tím, že usnadnil dávkování podle výšky místo podle hmotnosti; její použití je však omezeno na léčbu dětí školního věku v endemických oblastech. Nedávno byla navržena modifikace dávkovacího pólu, která zahrnuje nové výškové kategorie odpovídající dávkování pro děti předškolního věku, což je důležitá cílová populace, která byla dříve z programů MDA vyloučena.4,5
Na tomto místě navrhujeme další modifikaci původního dávkovacího pólu, která má poskytnout přesnější způsob výpočtu dávky praziquantelu podle výšky pro dospělé ve venkovských endemických oblastech. Přidání dvou výškových kategorií k původnímu pólu umožňuje dávkování polovičních tablet, což snižuje podíl dospělých, kteří dostávají neadekvátní dávky praziquantelu (z 15 % na 8,7 %), a zvyšuje podíl dospělých, kteří dostávají optimální dávku (z 32 % na 46 %); jen velmi málo dospělých (< 1 %) s oběma póly dostává příliš vysokou dávku (> 60 mg/kg). Při použití modifikovaného pólu bez korekce na BMI dostalo 91 % dospělých přijatelnou dávku (30-60 mg/kg) praziquantelu.
Vzhledem k vznikající epidemii obezity v zemích, které procházejí přechodem na novou výživu,13,14 je důležité, aby modifikovaný pól dávkování mohl zohlednit doplňkové dávkování pro dospělé s nadváhou a obezitou. Jednoduchý piktogram, jaký byl původně vyvinut v Dánsku Stunkardem a dalšími,11 ale ověřen10,15 nebo upraven16 pro jiné populace, by umožnil terénním pracovníkům vizuálně posoudit tvar těla a zvýšit dávku praziquantelu u osob, u kterých byla vyhodnocena nadváha nebo obezita. S korekcí BMI jsme zjistili, že oba dávkovací póly umožňují lepší dávkování ve srovnání s dávkováním bez korekce BMI. Modifikovaný pól s korekcí BMI však v této populaci dospělých lidí na venkově v Zimbabwe fungoval lépe než původní pediatrický dávkovací pól WHO. Celkově > 98 % dospělých by při použití modifikovaného pólu obdrželo přijatelnou dávku v rozmezí 30-60 mg/kg; podíl dospělých, kteří obdrželi nedostatečnou dávku, se snížil na 1,4 %, zatímco podíl dospělých, kteří obdrželi vysokou dávku, zůstal velmi nízký (0,3 %).
Nedostatečné dávkování je v programech kontroly schistosomózy obzvláště znepokojivé, protože může vést k částečné nebo nedostatečné léčbě. Úprava pediatrického dávkovacího pólu pro použití u dospělých a použití korekce BMI vedlo k tomu, že jen velmi málo dospělých dostávalo neadekvátní dávku. Počet dospělých, kteří by při této nové strategii dostávali vysokou dávku (> 60 mg/kg), zůstal nízký (3 dospělí/1 000); i při této dávce je prazikvantel obecně dobře snášen, protože denní dávky 100 mg/kg jsou pro léčbu neurocysticerkózy bezpečně podávány po dobu 10 dnů. Při vysokých dávkách však existují potenciální vedlejší účinky, včetně bolesti břicha, nevolnosti, únavy, závratí a bolesti hlavy, navíc se zbytečně zvyšují náklady na programy MDA spojené s předávkováním praziquantelem.
Předchozí terénní testování dávkovací tyče WHO pro podávání praziquantelu k léčbě opisthorchiázy ve vesnici v Laoské lidově demokratické republice (LDR) s vysokým podílem (19,4 %) dospělých s nadváhou dospělo k závěru, že dávkovací tyč funguje špatně ve srovnání s digitálními váhami jako zlatým standardem.17 Podobná omezení při určování dávky ivermektinu u populace v severní Nigérii, která zahrnovala vysoký podíl osob s nadváhou, byla zaznamenána.18 Z údajů DHS z venkovských oblastí Zimbabwe použitých v naší studii vyplývá, že podíl dospělých osob s nadváhou (15,2 %) a obezitou (4,2 %) je nižší než v těchto předchozích studiích; je proto třeba ověřit tuto modifikovanou dávkovací tyč v prostředí s odlišnou prevalencí nadváhy. Navrhujeme, aby se k identifikaci dospělých, kteří potřebují další 600 mg tabletu kvůli nadváze nebo obezitě, používal piktogram,10,11 namísto subjektivního vizuálního hodnocení. Piktogram má tu výhodu, že je proveditelný pro použití v komunitách s nízkou gramotností a zamezuje nutnosti složitých korekcí dávky pracovníky v terénu. Hraniční bod, který poskytuje nejlepší senzitivitu a specificitu pro obezitu, byl definován u kavkazské populace pomocí tohoto piktogramu (obrázek 1)19; pokud je nám však známo, tato analýza nebyla provedena u africké populace a optimální hraniční bod pro nadváhu nebyl vyhodnocen u žádné populace. Modifikované figurální hodnotící škály využívající fotografie kavkazských dobrovolníků poskytují kategorizaci nadváhy a obezity20; není nám však známa škála využívající fotografie černých Afričanů. Proto může být zapotřebí další práce na vývoji terénního nástroje, který by optimálně identifikoval dospělé vyžadující dodatečné dávkování praziquantelu v rozvojových zemích.
Zavedení nového dávkovacího pólu pro dospělé má potenciální nevýhody. V současné době jsou papírové kopie dávkovacího pólu pro děti součástí krabic praziquantelu darovaných pro programy MDA; zavedení dalších pólů by zvýšilo náklady na tisk a mohlo by způsobit zmatek u terénních pracovníků. Dávkovací sloupce byly navíc zavedeny proto, aby se minimalizovala nutnost dělit tablety praziquantelu, což komplikuje dávkování a může vést k plýtvání. Vzhledem k nedávnému vývoji dávkovací tyčinky pro předškolní věk5 však mohou tvůrci politik zvážit přepracování těchto materiálů tak, aby všechny tři tyčinky mohly být součástí krabiček MDA, spolu s jednoduchým piktogramem na tyčince pro dospělé, který by usnadnil dávkování dospělým s nadváhou a obezitou. I když je dělení tablet složitější, ukazujeme zde, že používání půlených tablet by zvýšilo počet dospělých, kteří dostávají optimální dávku praziquantelu. Navíc pól pro předškolní věk vyžaduje dělení tablet, proto může být podobná změna v dávkování pro dospělé proveditelná.
Závěrem jsme upravili pól pro dávkování praziquantelu WHO pro dospělé a přidali úpravu pro nadváhu/obezitu, abychom poskytli proveditelnější alternativu k váhám při odhadu vhodných dávek pro dospělé během programů MDA praziquantelu v rozvojových zemích. Ukázali jsme, že upravený sloupec s korekcí BMI by ve srovnání se současným sloupcem snížil neadekvátní dávkování a zvýšil optimální dávkování praziquantelu u dospělých na venkově v Zimbabwe. Vzhledem k velkému zatížení dospělých může být zjednodušení hromadné léčby dětí školního a předškolního věku důležitým krokem ke zlepšení kontroly schistosomózy.