Evaluaciones de terapia física: Cómo escribir una Evaluación de Terapia Física

Una evaluación de terapia física es la síntesis de toda la información que se recoge durante un examen de terapia física. A menudo, la «evaluación» y el «examen» de fisioterapia se utilizan indistintamente cuando se refieren al primer encuentro del paciente con un fisioterapeuta. En este artículo, discutiremos los componentes necesarios para escribir una evaluación de terapia física, así como la estructura básica de un examen. También puedes descargar un ejemplo de evaluación de fisioterapia para utilizarlo como plantilla.

Evaluación de fisioterapia 101

Si eres un estudiante de fisioterapia o un fisioterapeuta recién graduado, probablemente estés familiarizado con una evaluación de fisioterapia. Pero vamos a asegurarnos de que realmente conoces el por qué y el qué antes de entrar en el cómo.

Evaluaciones. El por qué:

Las evaluaciones de terapia física son generalmente el primer encuentro que tiene con un paciente y establece las expectativas para el resto del plan de atención, o el tiempo que anticipa ver al paciente. La documentación de la evaluación que usted crea después de la evaluación inicial del paciente se convierte en una parte de los registros médicos del paciente, junto con las notas de cada visita posterior.

Estos registros son importantes porque otros terapeutas, médicos e incluso la compañía de seguros médicos del paciente pueden hacer referencia a sus notas en el futuro. El paciente también puede solicitar ver sus notas de terapia, por lo que escribir una documentación precisa y completa es importante.

Evaluaciones. El qué:

Dividámoslo en dos partes: el examen clínico y la evaluación terapéutica escrita.

Examen clínico: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:

• Patient’s Medical History
• Systems Review
• Tests & Measures
• Posture & Gait Analysis
• Range of Motion & Muscle Strength Testing
• Special Tests
• Home Exercise Prescription
• Goal Setting
• Treatment Recommendations

For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates

Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. La evaluación escrita puede tardar entre 15 y 45 minutos en completarse una vez que haya terminado la visita, dependiendo de la cantidad de información que haya podido documentar durante la visita y de si su sistema es fácil de usar o no.

El resto de este artículo se centrará en la redacción de su evaluación y en el uso de formularios de plantilla de evaluación de fisioterapia y ejemplos de evaluación de terapia para ayudarle a escribir mejores notas en menos tiempo.

Código CPT de evaluación de terapia física

En 2017 los códigos CPT para las evaluaciones de terapia cambiaron para reflejar diferentes niveles o niveles de evaluación.

En base a factores como la historia del paciente, el examen, la presentación clínica y las habilidades de toma de decisiones clínicas, puede seleccionar un código CPT de evaluación de nivel bajo, moderado o alto.

Códigos CPT de evaluación de terapia física

97161 – Complejidad baja

97162 – Complejidad moderada

97163- Complejidad alta

97164 – PT Re-Evaluation

Occupational Therapy Evaluation CPT Codes

97165 – Low Complexity

97166 – Moderate Complexity

97167 – High Complexity

97168 – OT Re-Evaluation

Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.

Selecting an Evaluation Complexity Level

As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:

• History
• Examination
• Clinical Presentation
• Clinical Decision Making Skills

As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Se espera que hagan cambios con estos datos, pero nada se mueve rápido con CMS.

Aunque es importante documentar con precisión sus hallazgos y realizar una evaluación completa, no hay una «penalización» por seleccionar una evaluación de baja complejidad, moderada o de alta complejidad. Han intentado que el proceso de selección sea lo más objetivo posible, pero habrá coincidencia de opiniones en cuanto a lo que se clasifica como bajo, moderado o alto. Haz lo que puedas, selecciona un código de evaluación y sigue adelante. Si pasamos 5 minutos reflexionando sobre la complejidad de la evaluación, podemos perder el bosque por los árboles.

Examen de Terapia Física

Antes de que podamos empezar a escribir una evaluación de terapia, necesitamos tener una idea de cómo será el flujo del examen.

Antes de que comience el examen

Antes de ver al paciente, es muy probable que tenga la oportunidad de revisar el formulario de admisión del paciente. Un buen formulario de admisión del paciente le dará una hoja de ruta concisa que debería ayudar a identificar algunos de los principales problemas, lo que puede llevarle a hacer más preguntas durante el examen real.

Introducción inicial

Sus primeras impresiones con el paciente pueden impactar en el resto de la sesión de evaluación y tratamiento. En las plantillas de evaluación, comparto mi fórmula exacta para hacer que los pacientes se sientan cómodos y la redacción que utilizo para que mis evaluaciones fluyan lo mejor posible. Si bien no debe escribir cada pregunta que planea hacer al paciente, debe ser capaz de hablar conversacionalmente y dirigir el examen mientras trata de encontrar el mejor plan de tratamiento para el paciente.

Historia del paciente

Uno de los primeros elementos que se cubren en una evaluación de fisioterapia es la historia clínica del paciente. Como fisioterapeuta, ten muy en cuenta cómo presentas la pregunta sobre el historial médico del paciente. Tenga cuidado con lo que pregunta, de lo contrario, puede sentir que se está metiendo en una espiral de información que puede no ser relevante para usted en este momento. Sea directo y pregunte al paciente sobre el historial médico pertinente y los acontecimientos que le llevaron a la razón por la que está buscando fisioterapia hoy.

Revisión de los sistemas

A medida que empiece a recopilar información del paciente durante su examen, podrá acotar con preguntas específicas para identificar cómo están implicados varios sistemas corporales. Sus habilidades de pensamiento crítico entrarán en juego aquí mientras piensa en varios sistemas, desde el neuromuscular hasta el cardiovascular y el tegumentario. Su comprensión de cómo responden estos sistemas corporales en base a los síntomas y la presentación de su paciente será importante para pensar a medida que desarrolla un diagnóstico de terapia física y un plan de tratamiento.

Pruebas de fisioterapia & Medidas

Durante la exploración, utilizarás una variedad de pruebas especiales y herramientas de medición para reunir información relevante sobre el paciente. Desde el ROM (rango de movimiento) hasta el MMT (test muscular manual) y las pruebas de cribado neurológico, adaptará su examen en función de cada paciente. También es importante tener en cuenta que un examen exhaustivo no significa realizar todas las pruebas especiales disponibles. Su capacidad para reunir información de manera eficiente durante el tiempo que tiene con el paciente mejorará con el tiempo.

Presentación de los hallazgos

A medida que avanza en la exploración, empezará a desarrollar una comprensión de los factores clave que contribuyen al dolor, las molestias o las limitaciones funcionales generales del paciente. Puede ser útil resumir brevemente su impresión inicial con el paciente para compartir un pronóstico y un plan para su cuidado. Al presentar sus hallazgos, tenga en cuenta que las personas responden de manera diferente, incluso si se trata de una lesión rutinaria como un esguince de tobillo o una cirugía mayor como un reemplazo total de la articulación.

Recomendaciones de tratamiento

Parte de la visita inicial de fisioterapia puede incluir la intervención de tratamiento realizada durante la sesión. Es común que un fisioterapeuta identifique movimientos específicos y ejercicios útiles basados en los hallazgos clínicos del paciente, por lo que proporcionar una lista de ejercicios en casa se hace comúnmente al final de la sesión.

El fisioterapeuta también utilizará este momento para establecer una expectativa de la frecuencia de las visitas y el tratamiento recomendado que puede corresponder a las recomendaciones generales proporcionadas en el guión del médico para la PT.

Escribiendo una Evaluación de Terapia Física

Una vez finalizada la visita de evaluación inicial de terapia física, tendrá que escribir la evaluación.

En casi todas las clínicas en las que he trabajado, la historia clínica electrónica (EMR) me permitía escribir y documentar durante la visita. Esto me daba una ventaja para completar la evaluación, ahorrando un tiempo valioso después.