Roe V. Wade (1973) situó el concepto de necesidad médica en el centro del discurso público sobre el aborto. Casi medio siglo después, dos leyes relativas al aborto tardío, una aprobada en Nueva York y otra anulada en Virginia, son un indicio de que el argumento de la necesidad médica en relación con el aborto se ha vuelto irrelevante. Lo que es más importante para este debate, estas leyes son un indicio del fracaso de las comunidades científicas y médicas de EE.UU. a la hora de informar sobre este tema tan importante con transparencia, coherencia lógica y objetividad basada en la evidencia.
Esencialmente, Roe permitía el aborto sin ninguna regulación en el primer trimestre del embarazo, pero hacía que los abortos en el segundo y tercer trimestre estuvieran supeditados a amenazas demostradas para la salud de la madre embarazada. Por lo tanto, junto con la violación y el incesto, la necesidad médica se convirtió en la vía de acceso al aborto sin restricciones. Cabe señalar que las distintas definiciones de necesidad médica para el aborto han rebotado a lo largo de un continuo en el que se tiene en cuenta una «amplia gama de factores físicos, emocionales, psicológicos, demográficos y familiares relevantes para el bienestar de la mujer» en un extremo y «condiciones que ponen a la mujer en peligro de muerte» en el otro.1,2 Sin embargo, aunque algún político o periodista ocasional siga indicando que los abortos tardíos se practican sobre todo en caso de «anomalías fetales graves» o para «salvar la vida de la mujer», la trayectoria de la literatura de investigación revisada por expertos ha sido obvia durante décadas: la mayoría de los abortos tardíos son electivos, se practican en mujeres sanas con fetos sanos y por las mismas razones que las mujeres que abortan en el primer trimestre. El Instituto Guttmacher ha elaborado una serie de informes a lo largo de dos décadas en los que se identifican las razones por las que las mujeres optan por el aborto, y han informado sistemáticamente de que la maternidad interferiría con su educación, su trabajo y su capacidad para cuidar de las personas a su cargo; sería una carga económica; y perturbaría las relaciones de pareja.3 Un estudio más reciente de Guttmacher se centró en el aborto después de las 20 semanas de gestación y concluyó de forma similar que las mujeres que solicitaban un aborto tardío no lo hacían por razones de anomalía fetal o de peligro de muerte. El estudio concluyó además que las solicitantes de abortos tardíos eran más jóvenes y tenían más probabilidades de estar desempleadas que las que solicitaban abortos más tempranos.4 Se estima que alrededor del 1% de todos los abortos en Estados Unidos se realizan después de las 20 semanas, es decir, aproximadamente entre 10.000 y 15.000 al año. Dado que el marco de Roe esencialmente medicalizó las decisiones de aborto más allá del primer trimestre, y dado que los abortos en los Estados Unidos se realizan ahora a petición y sólo en raras ocasiones por razones médicas que podrían poner fin a la vida de la madre, ¿qué podemos concluir sobre el valor y el impacto de la determinación de la necesidad médica en el caso del aborto inducido? Un autor profético predijo los acontecimientos de hoy con notable previsión cuando concluyó que la «retórica de la necesidad médica» es una estrategia errónea porque «lo importante no es la evidencia empírica de lo que es o no es médicamente necesario», sino «quién posee la capacidad de interpretar la necesidad dentro de los contextos políticos clave».»5 Desde esta perspectiva, es posible ver la reciente legislación de Nueva York y Virginia como una señal de que la política, y no la ciencia, es la influencia más poderosa en las cuestiones y la legislación sobre el aborto.
Nuestras organizaciones médicas, de salud pública y científicas se han politizado. La orientación independiente que podríamos esperar razonablemente de la comunidad científica sobre estos dilemas de política sanitaria tan importantes está ausente, y la evidencia ha sido sustituida por la defensa. Para ilustrar este abismo científico sobre el aborto dentro de los establecimientos médicos y científicos, obsérvense las respuestas marcadamente diferentes a la nueva subespecialidad de Planificación Familiar Compleja aprobada recientemente por la Junta Americana de Obstetricia y Ginecología (ABOG) para tratar a las mujeres que tienen embarazos anormales, no deseados y/o no deseados. En su solicitud de aprobación de la nueva subespecialidad, la ABOG tuvo el cuidado de proporcionar como justificación tanto «el creciente énfasis en el espaciamiento saludable de los hijos» como «las condiciones médicas potencialmente amenazantes para la vida», un apoyo no muy sutil al aborto a la carta sin consideraciones de necesidad médica para cada uno de los abortos.6 La Asociación Americana de Ginecólogos y Obstetras Pro-Vida, por el contrario, sostiene que los abortos tardíos «nunca son necesarios» y que la nueva subespecialidad es sólo un «intento de aumentar el número de ginecólogos y obstetras certificados capacitados para realizar abortos en el segundo y tercer trimestre».7
La infraestructura científica del aborto, definida por la disponibilidad de datos válidos y la financiación de la investigación, es lamentablemente inadecuada. El sistema de información sobre el aborto en los Estados Unidos es manifiestamente limitado. El Sistema de Vigilancia del Aborto de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) es voluntario. Tres estados (California, Maryland y New Hampshire) no informan en absoluto, y representan el 20% del total de abortos en Estados Unidos. No hay uniformidad en los datos proporcionados por los estados informantes, por lo que las principales variables de interés, como la raza, sólo están disponibles para subconjuntos de estados y para períodos de tiempo intermitentes. Los datos se proporcionan en tablas agregadas y no se dispone de información a nivel de evento individual, lo que limita seriamente su poder analítico. En consecuencia, los informes de los CDC sobre el aborto tienen un valor muy limitado como recurso de investigación. Las encuestas a proveedores y pacientes del Instituto Guttmacher son probablemente una fuente más completa de datos sobre la incidencia del aborto, ya que encuestan a todos los estados. Sin embargo, Guttmacher no realiza una encuesta cada año, ni sus datos están disponibles abiertamente para todos los investigadores. Estas deficiencias en la información sobre el aborto también erosionan la calidad de la ciencia en áreas relacionadas, como la mortalidad materna.8 La financiación de la investigación para los estudios sobre el aborto también es inadecuada. Según el Sistema de Categorización de Enfermedades y Condiciones de Investigación de los Institutos Nacionales de la Salud, desarrollado para proporcionar transparencia en la información de la investigación financiada, el aborto es esencialmente inexistente como tema de financiación de la investigación. El sistema informa anualmente de 282 condiciones y categorías diferentes, presumiblemente investigables, que incluyen el cambio climático, la actividad sexual de los adolescentes, el eczema y las alergias alimentarias. Sin embargo, no hay ninguna categoría para el aborto. Si se consulta el sistema utilizando el término de búsqueda «aborto», se obtiene la siguiente respuesta «No se encuentra información sobre la financiación». Por lo tanto, los datos disponibles son comprometidos y mínimos. La financiación disponible es escasa. En el país que ha revolucionado la aplicación de datos y análisis, nadie puede decir con certeza cuántos abortos inducidos se realizan, cuáles son las características de la población de mujeres afectadas, ni las características, volúmenes y resultados de los proveedores que los han realizado. No hay un intercambio vibrante y transparente de datos, hallazgos e interpretaciones políticas en las revistas científicas y profesionales revisadas por pares de Estados Unidos.
Si un aborto inducido es asistencia sanitaria, una cuestión todavía muy debatida, entonces el procedimiento debe cumplir los requisitos de ser médicamente necesario. Eximir al aborto de la prueba de la necesidad médica supone renunciar a cualquier pretensión de que sea asistencia sanitaria. Aunque el concepto de necesidad médica se ha definido de múltiples maneras, algunos elementos clave presentes en todas las definiciones de una serie de especialidades médicas son especialmente relevantes en el contexto del aborto inducido:
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El servicio debe ser necesario para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o dolencia. El embarazo no es ni una enfermedad ni una dolencia y, tras la concepción, ya no se puede prevenir. Por lo tanto, el tratamiento (aborto) debe dirigirse a otra enfermedad, lesión o dolencia específica.
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El servicio debe ser clínicamente apropiado y considerarse eficaz para la enfermedad, lesión o dolencia individual. Este requisito implica que existe una literatura creíble, basada en pruebas y revisada por expertos, de que el procedimiento de aborto producirá un resultado positivo en los resultados especificados relacionados con la enfermedad, lesión o dolencia de la mujer embarazada. En muchos estados, el lenguaje oficial del formulario de determinación de la necesidad médica es demasiado vago para permitir tal especificidad de tratamiento a resultado. En Nueva Jersey, por ejemplo, los médicos pueden considerar «factores físicos, emocionales y psicológicos» para determinar si la interrupción del embarazo es médicamente necesaria. Existen criterios clínicos específicos para determinar la necesidad médica de un tratamiento psiquiátrico: un trastorno diagnosticado; que pueda mejorarse con el tratamiento sobre la base de normas médicas aceptadas; la presencia de la enfermedad documentada por los códigos asignados del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (quinta edición); y la determinación realizada por un profesional de la salud mental autorizado.9 Con demasiada frecuencia, estas evaluaciones se descuidan o se completan superficialmente utilizando documentación inadecuada y por personas sin las credenciales y la experiencia apropiadas.10
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El servicio no es principalmente para la conveniencia del individuo, el proveedor de atención médica del individuo u otros proveedores de atención médica.
Los pasos específicos que permitirían la determinación de la necesidad médica para todos los abortos inducidos en el segundo y tercer trimestre son fácilmente evidentes. Todos los abortos deben ser notificados por un profesional médico con la formación adecuada; la enfermedad o dolencia presumiblemente mejorada por el aborto debe definirse clínicamente y documentarse adecuadamente el historial de la paciente; el efecto esperado del aborto sobre la enfermedad o dolencia debe especificarse en términos de resultados medibles, así como los cuidados de seguimiento necesarios; y debe hacerse una declaración sobre la rentabilidad preferida del aborto a los tratamientos alternativos. Por supuesto, también se abogaría por que hubiera criterios de necesidad uniformes y se exigiera la presentación de informes universales en todos los estados. Los datos a nivel de evento, comunicados de forma exhaustiva y uniforme como se ha descrito, proporcionarían a los investigadores la capacidad de informar al discurso público sobre los determinantes, las correlaciones, los resultados y la prevención del aborto tardío. Nunca será posible, ni probablemente deseable, eliminar la política y la ideología del debate sobre las políticas públicas relacionadas con el aborto. Sin embargo, es posible que la ciencia desempeñe su papel único y esencial en la aportación de resultados válidos, objetivos y probatorios al consiguiente diálogo público sobre el aborto.