Cystite hémorragique
La cystite hémorragique associée à l’infection par le BKPyV est le plus souvent rapportée chez les enfants subissant une HCT allogénique. La cystite hémorragique peut se développer tôt après la transplantation (<1 semaine), typiquement liée à la chimiothérapie de conditionnement, et au cyclophosphamide en particulier. La cystite hémorragique d’apparition tardive (>1 semaine) est plus souvent secondaire à des infections. Bien que l’on pense que le BKPyV contribue à la plupart des cas de cystite hémorragique d’apparition tardive après une HCT, il est important de noter que le mécanisme exact de la cystite hémorragique associée au BKPyV reste inconnu. On ne sait pas non plus pourquoi la cystite hémorragique est largement limitée à la population des greffés allogéniques, alors que les transplantés rénaux, qui ont des charges urinaires de BKPyV tout aussi élevées, ont rarement une cystite hémorragique. De nombreuses personnes ont émis l’hypothèse que la cystite est due à une combinaison de lésions urothéliales résiduelles de la vessie dues à la chimiothérapie de conditionnement, à la réplication du BKPyV due à une infection primaire ou à une réactivation face à l’immunosuppression, et à l’inflammation due à la prise de greffe après la transplantation.18 La cystite hémorragique associée au BKPyV est beaucoup moins fréquente chez les enfants atteints de cancer qui n’ont pas reçu de greffe de cellules souches hématopoïétiques, et elle est principalement signalée comme des cas. Dans l’une des plus grandes séries, Cheerva et ses collègues ont décrit 14 patients oncologiques pédiatriques non greffés traités par cyclophosphamide ou ifosfamide à forte dose, chez qui une cystite s’est développée chez 4 d’entre eux (29 %) malgré une hyperhydratation et une prophylaxie par le mesna41. Trois des quatre patients atteints de cystite avaient des résultats positifs aux tests de virurie BKPyV et l’hématurie a persisté pendant 10 à 16 semaines.
L’incidence toutes causes confondues de la cystite hémorragique après une HCT serait d’environ 25 % et est associée à une morbidité liée à la prolongation de la durée d’hospitalisation et à un inconfort urinaire sévère. La cystite hémorragique précoce est généralement associée à la chimiothérapie de conditionnement, tandis que la cystite à apparition tardive (>1 semaine après la transplantation) peut être associée à d’autres causes, notamment une infection virale et bactérienne.18 Dans sa forme la plus grave, la cystite hémorragique peut entraîner des complications hémorragiques potentiellement mortelles nécessitant des interventions chirurgicales agressives. Les facteurs de risque rapportés de cystite hémorragique d’apparition tardive après une HCT incluent une virurie BKPyV de haut niveau (>7 log10), un conditionnement myéloablatif, des donneurs non apparentés dépareillés, une greffe de sang de cordon, cellules souches du sang périphérique, cyclophosphamide, busulfan, globuline antithymocytaire, irradiation corporelle totale, CMV, infection à l’herpèsvirus humain 6 (HHV-6) et âge plus avancé (>7 ans).18,32,34
L’analyse prospective de Cesaro et de ses collègues a fourni les preuves les plus solides de l’association entre la réplication du BKPyV et la cystite hémorragique chez les enfants après une HCT33. En plus de la collecte d’échantillons de plasma et d’urine pendant les 100 premiers jours après la transplantation, des analyses d’urine de routine pour dépister l’hématurie ont été effectuées quotidiennement pendant l’hospitalisation des patients et chaque semaine après leur sortie de l’hôpital jusqu’au 100e jour. La cystite hémorragique a été définie comme une hématurie macroscopique et des signes cliniques de cystite. Sur les 107 patients inscrits, une cystite s’est développée chez 20 (18,7 %) à une médiane de 25 jours après l’HCT (intervalle de 7 à 98 jours). La durée de l’hématurie macroscopique était d’une médiane de 13 jours (de 2 à 71 jours). Environ la moitié des cas de cystite sont survenus avant la prise de greffe de plaquettes ou de neutrophiles. Les auteurs ont examiné comment la virurie et la DNAémie prédisaient la cystite dans les 30 premiers jours après la transplantation. Une virurie supérieure à 7 log10 avait une valeur prédictive positive de 14 % et une valeur prédictive négative de 98 % pour une cystite ultérieure. Une ADNémie supérieure à 1 000 copies/mL était légèrement plus performante, avec une valeur prédictive positive de 39 % et une valeur prédictive négative de 100 % pour une cystite ultérieure. Dans un modèle multivarié, la DNAémie du BKPyV supérieure à 1000 copies/mL prédisait la cystite hémorragique avec un rapport de risque ajusté (HR) de 6,1 (2,2 à 17,1, P < .001). Après un suivi médian de 2,5 ans, la cystite hémorragique était associée à un risque plus élevé de mortalité globale (HR 2,6, 1,2 à 5,8, P < .02).
D’autres études menées chez des enfants ont soutenu que la DNAémie du BKPyV peut prédire une cystite hémorragique ultérieure après une HCT. Laskin et ses collègues ont analysé des échantillons provenant d’une cohorte prospective précédemment enrôlée de 88 receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques à Cincinnati entre 2010 et 2011.32 La cystite a été identifiée par l’examen des dossiers et les sujets ont également subi des analyses d’urine de routine chaque semaine pendant leur hospitalisation. La cystite hémorragique a été définie comme une hématurie macroscopique. Les résultats de la DNAémie du BKPyV obtenus sur demande clinique ont été combinés à une analyse des échantillons stockés obtenus du jour 0 au 14, du jour 15 au 85 et du jour 100 après la transplantation. Sur les 88 sujets, une cystite hémorragique s’est développée chez 17 (19 %) à un jour médian de 25 (intervalle interquartile de 18 à 42 jours) après la transplantation. Il n’y avait pas de différence dans le grade maximal de GVHD aiguë, la prise de greffe de plaquettes, la prise de greffe de neutrophiles ou le nombre absolu de lymphocytes entre les sujets avec et sans cystite hémorragique. Une analyse variant dans le temps a montré que la DNAémie maximale (1 à 9999 copies/mL) avait un HR de 5,3 (2 à 14,6, P < .01) et que plus de 100 000 copies/mL avait un HR de 34,3 (4,6 à 256,1, P < .01) pour une cystite ultérieure. La DNAémie HHV-6 et l’âge plus avancé étaient également associés de manière indépendante à la cystite hémorragique.