Cistite emorragica
Cistite emorragica associata all’infezione da BKPyV è più comunemente riportata nei bambini sottoposti a HCT allogenico. La cistite emorragica può svilupparsi presto dopo il trapianto (<1 settimana), tipicamente legata alla chemioterapia di condizionamento, e alla ciclofosfamide in particolare. La cistite emorragica a insorgenza tardiva (>1 settimana) è più spesso secondaria a infezioni. Anche se si ritiene che BKPyV contribuisca alla maggior parte dei casi di cistite emorragica ad esordio tardivo dopo HCT, è importante notare che l’esatto meccanismo della cistite emorragica associata a BKPyV rimane sconosciuto. Non è nemmeno chiaro perché la cistite emorragica sia in gran parte limitata alla popolazione dell’HCT allogenico, mentre i riceventi di trapianto di rene, che hanno carichi di BKPyV nelle urine altrettanto elevati, raramente hanno cistiti emorragiche. Molti hanno ipotizzato che la cistite derivi da una combinazione di danni uroteliali residui alla vescica causati dalla chemioterapia di condizionamento, dalla replicazione di BKPyV da infezione primaria o da riattivazione di fronte all’immunosoppressione e dall’infiammazione dovuta all’incisione dopo il trapianto.18 La cistite emorragica associata a BKPyV è molto meno comune nei bambini con cancro che non hanno ricevuto un HCT, riportata principalmente come caso. In una delle serie più ampie, Cheerva e colleghi hanno descritto 14 pazienti oncologici pediatrici non sottoposti a trapianto trattati con ciclofosfamide ad alte dosi o ifosfamide, nei quali la cistite si è sviluppata in 4 (29%) nonostante l’iperidratazione e la profilassi mesna.41 Tre dei quattro pazienti con cistite avevano risultati positivi al test per la viruria da BKPyV e l’ematuria persisteva da 10 a 16 settimane.
L’incidenza per tutte le cause della cistite emorragica dopo l’HCT è riportata al 25% circa ed è associata alla morbilità dovuta alla prolungata durata della degenza e al grave disagio urinario. La cistite emorragica precoce è tipicamente associata alla chemioterapia di condizionamento, mentre la cistite a esordio tardivo (>1 settimana dopo il trapianto) può essere associata ad altre cause, comprese le infezioni virali e batteriche.18 Nella sua forma più grave, la cistite emorragica può portare a complicazioni emorragiche pericolose per la vita che richiedono interventi chirurgici aggressivi. I fattori di rischio riportati per la cistite emorragica a insorgenza tardiva dopo l’HCT includono un alto livello di viruria BKPyV (>7 log10), condizionamento mieloablativo, donatori non imparentati, trapianto di sangue del cordone ombelicale, cellule staminali da sangue periferico, ciclofosfamide, busulfan, globulina antitimocita, radiazioni total body, CMV, infezione da herpesvirus umano 6 (HHV-6), e età avanzata (>7 anni).18,32,34
L’analisi prospettica di Cesaro e colleghi ha fornito la prova più forte dell’associazione tra replicazione di BKPyV e cistite emorragica nei bambini dopo HCT.33 Oltre a raccogliere campioni di plasma e di urina durante i primi 100 giorni dopo il trapianto, sono stati eseguiti esami delle urine di routine per lo screening dell’ematuria ogni giorno mentre i pazienti erano ricoverati e ogni settimana dopo la dimissione fino al 100° giorno. La cistite emorragica è stata definita come ematuria lorda più segni clinici di cistite. Dei 107 pazienti arruolati, la cistite si è sviluppata in 20 (18,7%) in una mediana di 25 giorni dopo l’HCT (da 7 a 98 giorni). La durata dell’ematuria lorda era una mediana di 13 giorni (da 2 a 71 giorni). Circa la metà dei casi di cistite si è verificata prima dell’incisione di piastrine o neutrofili. Gli autori hanno esaminato come la viruria e la DNAemia prevedessero la cistite nei primi 30 giorni dopo il trapianto. La viruria superiore a 7 log10 aveva un valore predittivo positivo del 14% e un valore predittivo negativo del 98% per la cistite successiva. La DNAemia superiore a 1000 copie/mL ha funzionato leggermente meglio, con un valore predittivo positivo del 39% e un valore predittivo negativo del 100% per la cistite successiva. In un modello multivariato, la DNAemia BKPyV maggiore di 1000 copie/mL prevedeva una cistite emorragica con un hazard ratio (HR) aggiustato di 6,1 (da 2,2 a 17,1, P < .001). Dopo una mediana di 2,5 anni di follow-up, la cistite emorragica è stata associata a un rischio maggiore di mortalità complessiva (HR 2,6, da 1,2 a 5,8, P < .02).
Altri studi sui bambini hanno sostenuto che la DNAemia da BKPyV può predire la successiva cistite emorragica dopo l’HCT. Laskin e colleghi hanno analizzato i campioni di una coorte prospettica precedentemente arruolata di 88 destinatari di trapianto HCT allogenico a Cincinnati dal 2010 al 2011.32 La cistite è stata identificata tramite revisione della cartella clinica e i soggetti hanno anche effettuato analisi delle urine di routine ogni settimana durante il ricovero. La cistite emorragica è stata definita come ematuria grave. I risultati della DNAemia da BKPyV ottenuti su richiesta clinica sono stati combinati con un’analisi dei campioni conservati ottenuti da 0 a 14 giorni, da 15 a 85 giorni e 100 giorni dopo il trapianto. Degli 88 soggetti, la cistite emorragica si è sviluppata in 17 (19%) in una mediana di 25 giorni (intervallo interquartile da 18 a 42 giorni) dopo il trapianto. Non ci sono state differenze nel grado massimo di GVHD acuta, nell’incisione delle piastrine, nell’incisione dei neutrofili o nella conta assoluta dei linfociti tra quelli con e senza cistite emorragica. Un’analisi variabile nel tempo ha mostrato che la DNAemia di picco (da 1 a 9999 copie/mL) aveva un HR di 5,3 (da 2 a 14,6, P < .01) e più di 100.000 copie/mL aveva un HR di 34,3 (da 4,6 a 256,1, P < .01) per cistite successiva. La DNAemia da HHV-6 e l’età più avanzata erano anche indipendentemente associate alla cistite emorragica.