Discussion
La schistosomiase touche plus de 240 millions de personnes dans le monde, en particulier dans les pays en développement où l’accès à l’eau potable et à un assainissement adéquat est faible12. Bien que le praziquantel soit un médicament efficace et peu coûteux qui convient à la MDA, seuls 10 % des personnes ayant besoin d’un traitement en 2011 y avaient accès.12 Le développement du pôle de dose pédiatrique de l’OMS a contribué à combler cette lacune dans le traitement en facilitant le dosage en fonction de la taille plutôt que du poids ; cependant, son utilisation est limitée au traitement des enfants d’âge scolaire dans les zones endémiques. Plus récemment, une modification du pôle de dose a été proposée qui inclut de nouvelles catégories de taille correspondant au dosage pour les enfants d’âge préscolaire, une importante population cible précédemment exclue des programmes MDA.4,5
Nous proposons ici une modification supplémentaire du pôle de dose original afin de fournir un moyen plus précis de calculer la dose de praziquantel par taille pour les adultes dans les zones rurales d’endémicité. L’ajout de deux catégories de taille à la perche originale permet de doser des demi-comprimés, réduisant ainsi la proportion d’adultes recevant des doses de praziquantel inadéquates (de 15 % à 8,7 %), et augmentant la proportion recevant un dosage optimal (de 32 % à 46 %) ; très peu d’adultes (< 1 %) avec l’une ou l’autre perche ont reçu une dose trop élevée (> 60 mg/kg). En utilisant le pôle modifié, sans correction pour l’IMC, 91 % des adultes ont reçu une dose acceptable (30-60 mg/kg) de praziquantel.
Compte tenu de l’épidémie d’obésité émergente dans les pays en transition nutritionnelle,13,14 il est important qu’un pôle de dose modifié puisse prendre en compte une dose supplémentaire pour les adultes en surpoids et obèses. Un pictogramme simple, tel que celui développé à l’origine au Danemark par Stunkard et autres11, mais validé10,15 ou modifié16 pour d’autres populations, permettrait aux travailleurs de terrain d’évaluer visuellement la forme du corps et d’augmenter la dose de praziquantel chez les personnes jugées en surpoids ou obèses. Avec la correction de l’IMC, nous avons constaté que les deux pôles de dose permettaient d’améliorer le dosage par rapport à l’absence de correction de l’IMC. Cependant, le pôle modifié avec correction de l’IMC a donné de meilleurs résultats que le pôle de dose pédiatrique original de l’OMS dans cette population d’adultes ruraux du Zimbabwe. Dans l’ensemble, > 98 % des adultes auraient reçu une dose acceptable comprise entre 30 et 60 mg/kg en utilisant le pôle modifié ; la proportion d’adultes recevant une dose inadéquate a été réduite à 1,4 %, tandis que la proportion recevant une dose élevée est restée très faible (0,3 %).
Le sous-dosage est particulièrement préoccupant dans les programmes de lutte contre la schistosomiase, car il peut conduire à un traitement partiel ou inadéquat. La modification du pôle de dose pédiatrique pour une utilisation chez l’adulte et l’application d’une correction de l’IMC ont conduit à très peu d’adultes recevant une dose inadéquate. Le nombre d’adultes qui recevraient une dose élevée (> 60 mg/kg) avec cette nouvelle stratégie est resté faible (3 adultes/1 000) ; même à cette dose, le praziquantel est généralement bien toléré car des doses quotidiennes de 100 mg/kg sont administrées sans danger pendant 10 jours pour le traitement de la neurocysticercose. Cependant, il existe des effets secondaires potentiels à forte dose, notamment des douleurs abdominales, des nausées, de la fatigue, des vertiges et des maux de tête, en plus de l’augmentation inutile des coûts pour les programmes MDA associés au surdosage de praziquantel.
Des essais antérieurs sur le terrain du bâton doseur de l’OMS pour l’administration du praziquantel pour traiter l’opisthorchiasis dans un village de la République démocratique populaire lao (RDP) avec une forte proportion (19,4 %) d’adultes en surpoids, ont conclu que le bâton doseur avait une performance médiocre par rapport aux balances numériques comme étalon-or17. Une limitation similaire dans la détermination de la dose d’ivermectine au sein d’une population du nord du Nigeria qui comprenait une forte proportion de personnes en surpoids a été rapportée.18 D’après les données de l’EDS rurale du Zimbabwe utilisées dans notre étude, le pourcentage d’adultes en surpoids (15,2 %) et obèses (4,2 %) est plus faible que dans ces études précédentes ; il est donc nécessaire de valider ce pôle de dose modifié dans des environnements avec une prévalence différente de surpoids. Nous proposons qu’un pictogramme10,11, plutôt qu’une évaluation visuelle subjective, soit utilisé pour identifier les adultes qui ont besoin d’un comprimé supplémentaire de 600 mg en cas de surpoids ou d’obésité. Le pictogramme a l’avantage d’être utilisable dans les communautés peu alphabétisées et d’éviter la nécessité de corrections complexes de la dose par le personnel de terrain. Le seuil offrant la meilleure sensibilité et spécificité pour l’obésité a été défini dans les populations caucasiennes à l’aide de ce pictogramme (Figure 1)19 ; cependant, à notre connaissance, cette analyse n’a pas été entreprise dans les populations africaines, et le seuil optimal pour le surpoids n’a été évalué dans aucune population. Des échelles modifiées de notation des chiffres utilisant des photographies de volontaires caucasiens permettent de catégoriser le surpoids et l’obésité20 ; cependant, nous n’avons pas connaissance d’une échelle utilisant des photographies d’Africains noirs. Par conséquent, des travaux supplémentaires peuvent être nécessaires pour développer un outil de terrain qui identifie de manière optimale les adultes nécessitant une dose supplémentaire de praziquantel dans les pays en développement.
L’introduction d’un nouveau pôle de dose pour les adultes présente des inconvénients potentiels. Actuellement, des copies papier du pôle de dose pédiatrique sont incluses dans les boîtes de praziquantel données pour les programmes MDA ; l’introduction de pôles supplémentaires augmenterait les coûts d’impression et pourrait entraîner une confusion chez les travailleurs de terrain. De plus, les pôles de dose ont été introduits pour minimiser le besoin de diviser les comprimés de praziquantel, ce qui complique le dosage et peut entraîner des pertes. Cependant, étant donné le développement récent d’un pôle de dosage pour les enfants d’âge préscolaire5, les décideurs politiques pourraient envisager de revoir la conception de ces matériels afin que les trois pôles puissent être inclus dans les boîtes MDA, ainsi qu’un pictogramme simple sur le pôle adulte pour faciliter le dosage des adultes en surpoids et obèses. Bien que la division des comprimés soit plus compliquée, nous montrons ici que l’utilisation de demi-comprimés augmenterait le nombre d’adultes recevant une dose optimale de praziquantel. En outre, le pôle pour l’âge préscolaire nécessite la division des comprimés, donc un changement similaire pour le dosage des adultes peut être réalisable.
En conclusion, nous avons modifié le pôle de dose de praziquantel de l’OMS pour l’utilisation chez les adultes et ajouté un ajustement pour le surpoids et l’obésité afin de fournir une alternative plus réalisable aux balances pour estimer les doses appropriées pour les adultes lors des programmes MDA de praziquantel dans les pays en développement. Nous montrons que le pôle modifié avec correction de l’IMC réduirait les doses inadéquates et augmenterait les doses optimales de praziquantel chez les adultes ruraux du Zimbabwe, par rapport au pôle actuel. Compte tenu de la charge importante de la maladie chez les adultes, la simplification du traitement de masse pour les enfants d’âge scolaire et préscolaire, peut être une étape importante dans l’amélioration du contrôle de la schistosomiase.