PMC

Roe V. Wade (1973) plaatste het concept van medische noodzaak in het middelpunt van het publieke debat over abortus. Bijna een halve eeuw later zijn er twee wetten over abortus op late leeftijd, één aangenomen in New York en één ingetrokken in Virginia, die erop wijzen dat het argument van de medische noodzaak van abortus irrelevant is geworden. Belangrijker voor deze discussie is dat deze wetten een indicatie zijn van het falen van de wetenschappelijke en medische gemeenschap in de VS om dit belangrijke onderwerp met transparantie, logische samenhang en op bewijzen gebaseerde objectiviteit te benaderen.

In essentie stond Roe abortus in het eerste trimester van de zwangerschap zonder enige regulering toe, maar maakte abortussen in het tweede en derde trimester afhankelijk van aangetoonde bedreigingen voor de gezondheid van de zwangere moeder. Samen met verkrachting en incest werd medische noodzaak dus de weg naar onbeperkte toegang tot abortus. Er zij op gewezen dat de verschillende definities van medische noodzaak voor abortus een continuüm hebben doorlopen, met aan de ene kant de overweging van een “breed scala van fysieke, emotionele, psychologische, demografische en familiale factoren die van belang zijn voor het welzijn van een vrouw” en aan de andere kant “omstandigheden die een vrouw in levensgevaar brengen”.1,2 Hoewel sommige politici of journalisten nog steeds beweren dat abortussen op latere termijn meestal worden uitgevoerd bij “ernstige afwijkingen van de foetus” of om “het leven van de vrouw te redden”, is het al tientallen jaren duidelijk dat de meeste abortussen op latere termijn worden uitgevoerd bij gezonde vrouwen met gezonde foetussen en om dezelfde redenen als vrouwen die een abortus in het eerste trimester ondergaan. Het Guttmacher Institute heeft in de loop van twee decennia een aantal rapporten uitgebracht waarin wordt aangegeven waarom vrouwen voor abortus kiezen, en zij hebben consequent gemeld dat het krijgen van kinderen hun opleiding, werk en vermogen om voor bestaande afhankelijke personen te zorgen in de weg zou staan, een financiële last zou vormen en de partnerrelaties zou verstoren.3 Een recenter onderzoek van Guttmacher richtte zich op abortus na 20 weken zwangerschap en kwam eveneens tot de conclusie dat vrouwen die een abortus op late termijn wilden laten uitvoeren, dit niet deden om redenen die te maken hebben met een afwijking van de foetus of met levensgevaar. De studie kwam verder tot de conclusie dat vrouwen die een abortus op latere termijn wensten, jonger waren en vaker werkloos waren dan vrouwen die een abortus op vroegere termijn wensten.4 Naar schatting wordt ongeveer 1% van alle abortussen in de Verenigde Staten uitgevoerd na 20 weken, of ongeveer 10 000 tot 15 000 per jaar. Aangezien het Roe-kader in feite de abortusbeslissingen na het eerste trimester heeft gemedicaliseerd, en aangezien abortussen in de Verenigde Staten thans op verzoek worden uitgevoerd en slechts zelden om medische redenen die het leven van de moeder zouden kunnen beëindigen, wat kunnen wij dan concluderen over de waarde en het effect van het bepalen van de medische noodzaak in het geval van abortus onder dwang? Een vooruitziende pro-abortus schrijver voorspelde de gebeurtenissen van vandaag met een opmerkelijke vooruitziendheid toen hij concludeerde dat de “retoriek van medische noodzaak” een verkeerde strategie is omdat “niet het empirische bewijs van wat wel of niet medisch noodzakelijk is van belang is,” maar veeleer “wie het vermogen bezit om noodzaak te interpreteren binnen belangrijke politieke contexten.”5 Vanuit dit perspectief is het mogelijk om de recente wetgeving in New York en Virginia te zien als een signaal dat de politiek, en niet de wetenschap, de sterkste invloed heeft op abortuskwesties en -wetgeving.

Onze medische, volksgezondheids- en wetenschappelijke organisaties zijn gepolitiseerd geraakt. Het onafhankelijke advies dat we redelijkerwijs mogen verwachten van de wetenschappelijke gemeenschap over deze belangrijke kwesties op het gebied van het gezondheidsbeleid is afwezig – bewijsmateriaal is vervangen door belangenbehartiging. Ter illustratie van deze wetenschappelijke kloof over abortus binnen de medische en wetenschappelijke instellingen, zie de sterk verschillende reacties op het nieuwe Complexe Gezinsplanning subspecialisme dat onlangs is goedgekeurd door de American Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) voor de behandeling van vrouwen met zwangerschappen die abnormaal, onbedoeld, en/of ongewenst zijn. In het verzoek om goedkeuring van het nieuwe sub-specialisme gaf de ABOG zorgvuldig als reden zowel “de toenemende nadruk op het gezond uit elkaar houden van kinderen” als “potentieel levensbedreigende medische condities” – een niet erg subtiele goedkeuring van abortus op verzoek, niet gehinderd door overwegingen van medische noodzaak voor elke abortus.6 De American Association of Pro-Life Obstetricians and Gynecologists houdt daarentegen vol dat abortussen op het einde van de zwangerschap “nooit noodzakelijk” zijn en dat de nieuwe subspecialisatie slechts een “poging is om het aantal gediplomeerde OB-GYN’s te vergroten die zijn opgeleid om abortussen in het tweede en derde trimester uit te voeren. “7

De wetenschappelijke infrastructuur op het gebied van abortus, gedefinieerd door de beschikbaarheid van geldige gegevens en onderzoeksfinanciering, is jammerlijk ontoereikend. Het rapportagesysteem voor abortus in de Verenigde Staten is onmiskenbaar beperkt. Het AbortionSurveillance System van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) is vrijwillig. Drie staten (Californië, Maryland en New Hampshire) melden helemaal niets, en zij zijn goed voor 20% van het totale aantal abortussen in de VS. Er is geen uniformiteit in de gegevens die door de rapporterende staten worden verstrekt, zodat belangrijke variabelen zoals ras slechts beschikbaar zijn voor deelverzamelingen van staten en voor onderbroken perioden. De gegevens worden verstrekt in geaggregeerde tabellen en er is geen informatie op het niveau van de individuele gebeurtenis beschikbaar, waardoor de analytische kracht ernstig wordt beperkt. Als gevolg hiervan heeft de CDC abortusrapportage een zeer beperkte waarde als onderzoeksbron. De provider- en patiëntenenquêtes van het Guttmacher Institute zijn waarschijnlijk een vollediger bron van abortusincidentiegegevens omdat zij alle staten onderzoeken. Guttmacher voert echter niet elk jaar een onderzoek uit, noch zijn de gegevens openlijk beschikbaar voor alle onderzoekers. Deze tekortkomingen in de abortusrapportage tasten ook de kwaliteit aan van de wetenschap op aanverwante gebieden zoals moedersterfte.8 Ook de financiering van onderzoek naar abortus is ontoereikend. Volgens het National Institute of Health Research Condition and Disease Categorization System, ontwikkeld om transparantie te verschaffen in de rapportage van gefinancierd onderzoek, komt abortus in wezen niet voor als een onderwerp voor onderzoeksfinanciering. Het systeem rapporteert jaarlijks 282 verschillende, vermoedelijk voor onderzoek in aanmerking komende aandoeningen en categorieën, waaronder klimaatverandering, sexuele activiteit van adolescenten, eczeem en voedselallergieën. Er is echter geen categorie voor abortus. Een zoekopdracht van het systeem met abortus als zoekterm levert het volgende antwoord op: “Er is geen schatting van de financiering gevonden.” De beschikbare gegevens zijn dus gecompromitteerd en minimaal. De beschikbare financiering is schaars. In het land dat een revolutie heeft teweeggebracht in de toepassing van gegevens en analyses, kan niemand met zekerheid zeggen hoeveel abortussen onder dwang worden uitgevoerd, wat de kenmerken zijn van de betrokken groep vrouwen, noch de kenmerken, volumes en resultaten van de verstrekkers die ze hebben uitgevoerd. Er is geen levendige transparante uitwisseling van gegevens, bevindingen en beleidsinterpretaties in de peer-reviewed professionele en wetenschappelijke tijdschriften van de VS.

Als een abortus provocatus gezondheidszorg is, nog steeds een veelbesproken vraag, dan moet de procedure voldoen aan de eisen van medisch noodzakelijk zijn. Door abortus vrij te stellen van de medisch-noodzakelijke toets wordt in wezen afstand gedaan van elke claim dat het om gezondheidszorg gaat. Hoewel het begrip medische noodzaak op talloze manieren is gedefinieerd, zijn een paar sleutelelementen die in alle definities in een reeks medische specialismen voorkomen, bijzonder relevant in de context van abortus provocatus:

1. De dienst moet nodig zijn om een ziekte, verwonding of ziekte te voorkomen, te diagnosticeren of te behandelen. Zwangerschap is noch een ziekte noch een aandoening en kan na de conceptie niet meer worden voorkomen. Daarom moet de behandeling (abortus) gericht zijn op een andere specifieke ziekte, verwonding of aandoening.

2. De dienst moet klinisch geschikt zijn en effectief worden geacht voor de individuele ziekte, verwonding of aandoening. Deze eis houdt in dat er geloofwaardige, op bewijs gebaseerde, door vakgenoten beoordeelde literatuur bestaat waaruit blijkt dat de abortusprocedure een positief resultaat zal hebben voor specifieke resultaten in verband met de ziekte, het letsel of de ziekte van de zwangere vrouw. In veel staten is de officiële formulering van het formulier voor het bepalen van de medische noodzaak te vaag om een dergelijke specificiteit van behandeling tot resultaat mogelijk te maken. In New Jersey bijvoorbeeld mogen artsen “lichamelijke, emotionele en psychologische factoren” in aanmerking nemen bij het bepalen of een zwangerschapsafbreking medisch gezien noodzakelijk is. Er zijn specifieke klinische criteria beschikbaar voor het vaststellen van de medische noodzaak van een psychiatrische behandeling: een gediagnosticeerde stoornis; die kan worden verbeterd door de behandeling op basis van geaccepteerde medische normen; aanwezigheid van de ziekte gedocumenteerd door toegekende codes van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition); en vaststelling door een gediplomeerde geestelijke gezondheidswerker.9 Maar al te vaak worden deze beoordelingen verwaarloosd of oppervlakkig uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van de juiste documentatie en door personen zonder de juiste kwalificaties en ervaring.10

3. De dienst is niet in de eerste plaats bedoeld voor het gemak van het individu, de individuele zorgverlener of andere zorgverleners.

De specifieke stappen die het mogelijk zouden maken de medische noodzaak vast te stellen voor alle abortussen die in het tweede en derde trimester worden uitgevoerd, liggen voor de hand. Elke abortus moet worden gemeld door een naar behoren opgeleide arts; de ziekte of aandoening die vermoedelijk door de abortus wordt verbeterd, moet klinisch worden gedefinieerd en de voorgeschiedenis van de patiënt moet naar behoren worden gedocumenteerd; het verwachte effect van de abortus op de ziekte of aandoening moet worden gespecificeerd in termen van meetbare resultaten en noodzakelijke nazorg; en er moet een verklaring worden afgelegd over de kosteneffectiviteit van abortus ten opzichte van alternatieve behandelingen. Natuurlijk zou men er ook voor pleiten dat er uniforme noodzakelijkheidscriteria en verplichte universele rapportage in alle staten zouden zijn. Gegevens op het niveau van de feiten, uitgebreid en uniform gerapporteerd zoals beschreven, zouden onderzoekers in staat stellen het publieke debat te informeren over de determinanten, de correlaties, de resultaten en de preventie van abortus op late termijn. Het zal nooit mogelijk zijn, en het is waarschijnlijk ook niet wenselijk, om politiek en ideologie uit de discussie over abortus-gerelateerd overheidsbeleid te verwijderen. Het is echter wel mogelijk voor de wetenschap om haar unieke en essentiële rol te vervullen door geldige, objectieve, bewijskrachtige bevindingen in te brengen in de consequente publieke dialoog over abortus.