Ocena fizykoterapeutyczna jest syntezą wszystkich informacji zebranych podczas badania fizykoterapeutycznego. Często w fizykoterapii „ocena” i „badanie” są używane zamiennie, gdy odnoszą się do pierwszego spotkania pacjenta z fizykoterapeutą. W tym artykule omówimy elementy niezbędne do napisania oceny terapii fizycznej, jak również podstawową strukturę egzaminu. Możesz również pobrać przykład oceny terapii fizycznej do wykorzystania jako szablon.
- Ocena Terapii Fizycznej 101
- Ewaluacje. Dlaczego:
- Ewaluacje. Co:
- Kod CPT oceny terapii fizycznej
- Kody CPT oceny terapii fizycznej
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Badanie w Terapii Fizycznej
- Przed rozpoczęciem badania
- Wstępne wprowadzenie
- Historia pacjenta
- Przegląd systemów
- Testy w fizykoterapii & Środki
- Przedstawienie wyników
- Zalecenia dotyczące leczenia
- Pisanie Oceny Fizykoterapeutycznej
- Kluczowe elementy oceny fizykoterapeutycznej
- Przedmiot / Główna skarga / Historia choroby
- Testy obiektywne / Testy specjalne / Istotne dane
- Ocena terapii, diagnoza, rokowanie, & Cele
- Plan Opieki
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Ocena Terapii Fizycznej 101
Jeśli jesteś studentem PT lub świeżo upieczonym fizykoterapeutą, prawdopodobnie znasz już ocenę terapii fizycznej. Ale upewnijmy się, że naprawdę wiesz, dlaczego i co, zanim przejdziemy do tego, jak.
Ewaluacje. Dlaczego:
Ewaluacje terapii fizycznej są zazwyczaj pierwszym spotkaniem z pacjentem i określają oczekiwania co do reszty planu opieki lub czasu, w którym spodziewasz się zobaczyć pacjenta. Dokumentacja oceny, którą tworzysz po wstępnej ocenie pacjenta, staje się częścią jego dokumentacji medycznej, wraz z notatkami z każdej kolejnej wizyty.
Te zapisy są ważne, ponieważ inni terapeuci, lekarze, a nawet firma ubezpieczeniowa pacjenta mogą odnosić się do twoich notatek w przyszłości. Pacjent może również zażądać wglądu do swoich notatek z terapii, więc pisanie dokładnej i starannej dokumentacji jest ważne.
Ewaluacje. Co:
Rozłóżmy to na dwie części: badanie kliniczne i pisemną ocenę terapii.
Badanie kliniczne: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Pisemna ocena może zająć od 15 do 45 minut po zakończeniu wizyty, w zależności od tego, jak wiele informacji udało Ci się udokumentować podczas wizyty i czy Twój system jest łatwy w użyciu.
Reszta tego artykułu skupi się na pisaniu oceny i korzystaniu z formularzy szablonów oceny terapii fizycznej oraz przykładów oceny terapii, które pomogą Ci napisać lepsze notatki w krótszym czasie.
Kod CPT oceny terapii fizycznej
W 2017 roku kody CPT dla ocen terapii zmieniły się, aby odzwierciedlić różne tiery lub poziomy oceny.
W oparciu o czynniki takie jak historia pacjenta, badanie, prezentacja kliniczna i umiejętności podejmowania decyzji klinicznych, można wybrać kod CPT oceny na niskim, umiarkowanym lub wysokim poziomie.
Kody CPT oceny terapii fizycznej
97161 – Niska złożoność
97162 – Umiarkowana złożoność
97163- Wysoka złożoność
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Oczekuje się, że będą one dokonać zmian z tych danych, ale nic nie porusza się szybko z CMS.
Podczas gdy ważne jest, aby dokładnie udokumentować swoje ustalenia i przeprowadzić dokładną ocenę, nie ma „kary” za wybranie oceny o niskiej złożoności, umiarkowanej lub wysokiej złożoności. Starano się, aby proces selekcji był jak najbardziej obiektywny, ale opinie na temat tego, co klasyfikuje się jako niskie, umiarkowane lub wysokie, będą się pokrywać. Zrób co w Twojej mocy, wybierz kod eval i przejdź dalej. Jeśli spędzimy 5 minut zastanawiając się nad złożonością kodu eval, możemy przeoczyć las dla drzew.
Badanie w Terapii Fizycznej
Zanim zaczniemy pisać ocenę terapii, musimy zorientować się, jak będzie wyglądał przebieg badania.
Przed rozpoczęciem badania
Zanim jeszcze zobaczysz pacjenta, jest duża szansa, że będziesz miał okazję przejrzeć formularz przyjęcia pacjenta. Dobry formularz przyjęcia pacjenta da Ci zwięzłą mapę drogową, która powinna pomóc zidentyfikować niektóre z głównych problemów, co może skłonić Cię do zadawania dalszych pytań podczas rzeczywistego badania.
Wstępne wprowadzenie
Twoje pierwsze wrażenia z pacjentem mogą mieć wpływ na resztę oceny i sesji leczenia. W Szablonach Oceny, dzielę się moją dokładną formułą na uspokojenie pacjentów i sformułowaniami, których używam, aby pomóc moim ocenom przebiegać tak gładko, jak to tylko możliwe. Podczas gdy nie powinieneś wypisywać każdego pytania, które planujesz zadać pacjentowi, powinieneś być w stanie rozmawiać w sposób konwersacyjny i prowadzić badanie, starając się znaleźć najlepszy plan leczenia dla pacjenta.
Historia pacjenta
Jednym z pierwszych elementów uwzględnianych w ocenie fizjoterapeutycznej jest historia choroby pacjenta. Jako fizykoterapeuta, bądź bardzo uważny, jak przedstawiasz pytanie o historię medyczną pacjenta. Uważaj na to, o co pytasz, w przeciwnym razie możesz poczuć się jak spirala w dół ścieżki informacji, które mogą nie być istotne dla Ciebie w tej chwili. Bądź bezpośredni i zapytaj pacjenta o istotną historię medyczną oraz o wydarzenia, które doprowadziły do tego, że pacjent szuka dziś fizykoterapii.
Przegląd systemów
Jak zaczniesz zbierać informacje od pacjenta podczas egzaminu, będziesz w stanie zawęzić zakres pytań, aby zidentyfikować, jak różne systemy ciała są zaangażowane. Twoje umiejętności krytycznego myślenia zaczną tu odgrywać rolę, gdy będziesz rozważać różne układy, od nerwowo-mięśniowego po sercowo-naczyniowy i integracyjny. Zrozumienie, w jaki sposób te układy organizmu reagują na objawy i prezentację pacjenta, będzie ważne przy opracowywaniu diagnozy fizjoterapeutycznej i planu leczenia.
Testy w fizykoterapii & Środki
Podczas badania, będziesz używać różnych specjalnych testów i narzędzi pomiarowych, aby zebrać istotne informacje o pacjencie. Od ROM (zakres ruchu) do MMT (ręczne testowanie mięśni) i neuro testów przesiewowych, dostosujesz swój egzamin w oparciu o indywidualnego pacjenta. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że dokładne badanie nie oznacza wykonywania każdego dostępnego testu. Twoja zdolność do efektywnego zbierania informacji w czasie, który masz z pacjentem, będzie się poprawiać z czasem.
Przedstawienie wyników
W miarę postępów w badaniu, zaczniesz rozumieć kluczowe czynniki przyczyniające się do bólu, dyskomfortu lub ogólnych ograniczeń funkcjonalnych pacjenta. Pomocne może być krótkie podsumowanie początkowego wrażenia z pacjentem, aby podzielić się z nim prognozą i planem opieki. Przedstawiając swoje spostrzeżenia pamiętaj, że ludzie reagują różnie, nawet jeśli jest to rutynowy uraz, jak skręcenie kostki, lub poważny zabieg chirurgiczny, jak całkowita wymiana stawu.
Zalecenia dotyczące leczenia
Część wstępnej wizyty w gabinecie fizykoterapii może obejmować interwencję terapeutyczną przeprowadzoną podczas sesji. Powszechne jest, że fizykoterapeuta identyfikuje specyficzne ruchy i pomocne ćwiczenia w oparciu o wyniki badań klinicznych pacjenta, dlatego też lista ćwiczeń domowych jest zwykle podawana pod koniec sesji.
Fizjoterapeuta wykorzysta ten czas również do ustalenia oczekiwań dotyczących częstotliwości wizyt i zalecanego leczenia, które może odpowiadać ogólnym zaleceniom zawartym w skrypcie lekarza dla PT.
Pisanie Oceny Fizykoterapeutycznej
Po zakończeniu wizyty wstępnej oceny fizykoterapeutycznej, należy sporządzić pisemną ocenę.
W prawie każdej klinice, w której pracowałem, elektroniczny zapis medyczny (EMR) pozwalał mi na pisanie i dokumentowanie podczas wizyty. To dawało mi przewagę w wypełnianiu oceny, oszczędzając cenny czas później.
Mając ramy dla swojego egzaminu, pomożesz sobie stać się bardziej wydajnym, ponieważ dokumentujesz swoje ustalenia oceny na komputerze, gdy jesteś z pacjentem.
Wykonanie 100% oceny podczas wizyty pacjenta zwykle się nie zdarza.
Możesz oczekiwać, że spędzisz od 15 do 45 minut na wpisywaniu oceny po zakończeniu wizyty.
Kluczowe elementy oceny fizykoterapeutycznej
Pomimo, że ogólna struktura oceny fizykoterapeutycznej podąża za szerokim formatem notatki SOAP, w tej wstępnej notatce zawrzesz o wiele więcej szczegółów niż w większości notatek uzupełniających lub dziennych.
Przedmiot / Główna skarga / Historia choroby
Jedna z pierwszych sekcji każdej pisemnej oceny pozwoli terapeucie na udokumentowanie istotnych informacji o pacjencie i o tym, dlaczego w ogóle szuka terapii. Podczas gdy niektóre EMRs polegać w dużej mierze na pola wyboru i drop down opcji, jesteś prawdopodobne, aby zobaczyć sekcję swobodnego tekstu, gdzie można wypisać pacjenta subiektywne i przeszłości medycznej historii.
Tutaj znajduje się przykład jednej z nich:
Pacjentem jest 62-letnia kobieta, która zgłasza się ze skargami na ból prawego kolana s/p TKA wykonanego w dniu 11/29/18. Pacjentka zgłasza posiadanie bólu kolana od lat, zanim skonsultowała się z chirurgiem ortopedą w sierpniu 2018 roku. Badanie rentgenowskie ujawniło ciężką chorobę zwyrodnieniową stawów i pacjentka zdecydowała się poddać całkowitej wymianie stawu kolanowego w listopadzie 2018 roku. Pacjentka relacjonuje, że operacja została przeprowadzona bez problemu. Została wypisana do domu po jednonocnym pobycie w szpitalu. Pacjentka mieszka z rodziną, która jest w stanie pomóc w wożeniu jej na wizyty, dopóki lekarz nie wyrazi zgody na prowadzenie samochodu. Celem pacjentki jest powrót do pracy jako administrator uczelni tej wiosny oraz jak najszybsze „chodzenie bez chodzika lub laski”.
Testy obiektywne / Testy specjalne / Istotne dane
Podczas wstępnej oceny, zbierzesz wiele informacji, które posłużą jako „punkt odniesienia” do porównania z postępem pacjenta w kierunku jego celów. Chociaż może nie być w stanie dostać się do każdego testu podczas tego wstępnego leczenia, nadal będzie udokumentować swoje ustalenia wraz z innymi istotnymi danymi z miar wyników lub formularzy, które pacjent wypełnił w ich początkowej pracy papierkowej.
Chcesz dowiedzieć się więcej o testach specjalnych? Odwiedź naszą stronę Testy specjalne.
Ocena terapii, diagnoza, rokowanie, & Cele
Następna sekcja oceny pisemnej obejmie ogólną ocenę, diagnozę i rokowanie, jak również cele. Ta sekcja odpowiada w szczególności na pytanie: „dlaczego ta osoba potrzebuje teraz fizykoterapii”. Ta sekcja odpowiada na to pytanie i wykorzystuje dane zebrane podczas badania, aby położyć ostateczny nacisk na ocenę.
Plan Opieki
Ocena zazwyczaj kończy się odniesieniem do planu opieki. To nakreśla częstotliwość wizyt, które zalecasz, jak również potencjalne opcje leczenia, które spodziewasz się zapewnić podczas całego planu opieki. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Możesz kopiować i wklejać bezpośrednio z PDF i modyfikować wyrażenia, aby pasowały do Twojego stylu dokumentacji i odzwierciedlały wykwalifikowaną terapię, którą prowadzisz.
Te szablony po prostu dadzą Ci twórczy przepływ, którego może Ci brakować pod koniec długiego dnia leczenia pacjentów.
Możesz spędzić dodatkowe 30-60 minut dziennie, wpisując podobne oceny i oceny w kółko. Możesz też zmodyfikować te szablony, aby stworzyć oszczędzający czas system dokumentujący twoje wykwalifikowane leczenie.
Te szablony są niezbędne dla nowych absolwentów lub obecnych terapeutów, którzy chcą zaoszczędzić czas, aby mogli cieszyć się życiem poza kliniką.
Zobacz cały pakiet szablonów oceny i dokumentacji: