Roe V. Wade (1973) colocou o conceito de necessidade médica no centro do discurso público sobre o aborto. Quase meio século depois, duas leis que tratam do aborto tardio, uma em Nova Iorque e outra na Virgínia, são uma indicação de que o argumento da necessidade médica em relação ao aborto se tornou irrelevante. Mais importante para esta discussão, estas leis são uma indicação do fracasso das comunidades científicas e médicas dos EUA em informar este tópico com transparência, coerência lógica e objetividade baseada em eventos.
Essencialmente, Roe permitiu o aborto sem qualquer regulamentação no primeiro trimestre da gravidez, mas fez com que os abortos no segundo e terceiro trimestres dependessem de ameaças demonstradas à saúde da mãe grávida. Junto com o estupro e o incesto, portanto, a necessidade médica tornou-se o caminho para o acesso irrestrito ao aborto. Deve-se notar que várias definições de necessidade médica para o aborto têm ricocheteado ao longo de um continuum com consideração de uma “ampla gama de fatores físicos, emocionais, psicológicos, demográficos e familiares relevantes para o bem-estar da mulher” em um extremo e “condições que colocam a mulher em perigo de morte” no outro.1,2 No entanto, enquanto o político ou repórter ocasional ainda indicará que os abortos a termo são mais freqüentemente realizados no caso de “anomalias fetais graves” ou para “salvar a vida da mulher”, a trajetória da literatura de pesquisa revisada por pares tem sido óbvia há décadas: a maioria dos abortos a termo são eletivos, feitos em mulheres saudáveis com abortos saudáveis, e pelas mesmas razões dadas pelas mulheres que experimentam abortos no primeiro trimestre. O Instituto Guttmacher forneceu uma série de relatórios ao longo de duas décadas que identificaram as razões pelas quais as mulheres escolhem o aborto, e relataram consistentemente que a gravidez interferiria com sua educação, trabalho e capacidade de cuidar dos dependentes existentes; seria um fardo financeiro e perturbaria as relações com os parceiros.3 Um estudo mais recente do Guttmacher focalizou o aborto após 20 semanas de gestação e, de forma semelhante, concluiu que as mulheres que procuravam abortos tardios não o faziam por razões de anomalia offetal ou de perigo de vida. O estudo concluiu ainda que as mulheres à procura de abortos tardios eram mais jovens e tinham maior probabilidade de estar desempregadas do que as que procuravam abortos mais cedo.4 Estima-se que cerca de 1% de todos os abortos nos Estados Unidos são realizados após 20 semanas, ou aproximadamente 10 000 a 15 000 anualmente. Uma vez que a estrutura Roe essencialmente medicalizou as decisões de aborto além do primeiro trimestre, e uma vez que os abortos nos Estados Unidos são agora realizados sob demanda e apenas raramente por razões médicas que poderiam acabar com a vida da mãe, o que podemos concluir sobre o valor e o impacto da necessidade médica de determinação no caso de aborto induzido? Um presciente autor de pró-aborto previu os eventos de hoje com notável previsão quando concluiu que a “retórica da necessidade médica” é uma estratégia errada porque “não é a evidência empírica do que é ou não é medicamente necessário que é importante”, mas sim “quem possui a capacidade de interpretar a necessidade dentro de contextos políticos chave”.”5 Quando visto sob esta perspectiva, é possível ver a recente legislação de Nova Iorque e Virgínia como um sinal de que a política, não a ciência, é a influência mais poderosa nas questões e na legislação do aborto.
As nossas organizações médicas, de saúde pública e científicas tornaram-se politizadas. A orientação independente que podemos razoavelmente esperar da comunidade científica sobre estes enigmas de política de saúde consecutiva está ausente – a evidência é substituída pela advocacia. Para ilustrar este abismo científico sobre o aborto dentro dos estabelecimentos médicos e científicos, observe as respostas muito diferentes à nova subespecialidade de Planejamento Familiar Complexo recentemente aprovada pelo Conselho Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ABOG) para tratar mulheres que têm gravidezes que são anormais, não intencionais e/ou indesejadas. Em seu pedido de aprovação da subespecialidade, a ABOG teve o cuidado de fornecer como justificativa tanto “a ênfase crescente no espaçamento saudável da criança” quanto “condições médicas potencialmente fatais” – um endosso não muito sutil do aborto sob demanda desinibido por considerações de necessidade médica para cada aborto.6 A Associação Americana de Obstetras e Ginecologistas Pró-Vida, ao contrário, sustenta que os abortos tardios são “nunca necessários” e que a nova subespecialidade é uma “tentativa de aumentar o número de OB-GYNs certificados pelo conselho treinados para realizar abortos no segundo e terceiro trimestres “7
A infra-estrutura da ciência do aborto, definida pela disponibilidade de dados válidos e pelo financiamento da pesquisa, é terrivelmente inadequada. O sistema de notificação de abortos nos Estados Unidos é, sem dúvida, limitado. O Sistema de Vigilância do Aborto do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) é voluntário. Três estados (Califórnia, Maryland e New Hampshire) não comunicam nenhum aborto e são responsáveis por 20% do total de abortos nos EUA. Não há uniformidade nos dados fornecidos pelos estados declarantes, de modo que as principais variáveis de interesse, como área racial, estão disponíveis apenas para subconjuntos de estados e para períodos de tempo intermitentes. Os dados são fornecidos em tabelas agregadas e nenhuma informação individual de nível de evento está disponível, o que dificulta seriamente o seu poder analítico. Como resultado, o relatório de aborto do CDC tem valor muito limitado como um recurso de pesquisa. As pesquisas com provedores e pacientes do Guttmacher Institute são provavelmente uma fonte mais completa de dados sobre a incidência de abortos, pois eles pesquisam todos os estados. Entretanto, o Guttmacher não faz uma pesquisa todos os anos, nem seus dados estão disponíveis abertamente para todos os investigadores. Estas inadequações na comunicação do aborto também corroem a qualidade da ciência em áreas relacionadas, como a mortalidade materna.8 O financiamento da pesquisa para estudos de aborto também é inadequado. De acordo com o NationalInstitutes of Health Research Condition and Disease Categorization System, desenvolvido pelo Toprovide Transparence no relato de pesquisas financiadas, o aborto é essencialmente um assunto inexistente para financiamento de pesquisas. O sistema informa anualmente 282 condições e categorias diferentes, presumivelmente pesquisáveis, incluindo mudanças climáticas, atividade sexual adolescente, eczema e alergias alimentares. No entanto, não há nenhuma categoria para o aborto. Uma consulta do sistema que utiliza o aborto como termo de pesquisa retorna a seguinte resposta: “Não é encontrada nenhuma estimativa de financiamento-informação.” Portanto, os dados disponíveis estão comprometidos e são mínimos. O financiamento disponível é esparso. Na nação que revolucionou a aplicação de dados e análises, ninguém pode dizer com certeza quantos abortos induzidos são realizados, quais são as características da população de mulheres afetadas, nem as características, volumes e resultados dos provedores que os realizaram. Não há uma vibrante troca transparente de dados, descobertas e interpretações de políticas que ocorrem nas revistas profissionais e científicas americanas revisadas por pares.
Se um aborto induzido é saúde, ainda uma questão amplamente debatida, então o procedimento deve atender aos requisitos de ser clinicamente necessário. Isentar o aborto do teste da necessidade médica essencialmente abandona qualquer alegação de que se trata de assistência médica. Embora o conceito de necessidade médica tenha sido definido de diversas maneiras, alguns elementos-chave presentes em todas as definições de uma série de especialidades médicas são especialmente relevantes no contexto do aborto induzido:
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O serviço deve ser exigido para prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença, lesão, ordenação. A gravidez não é uma doença nem uma enfermidade e, após a concepção, não é mais evitável. Portanto, o tratamento (aborto) deve ter como alvo outra doença, lesão ou moléstia especificada.
- p> O serviço deve ser clinicamente apropriado e considerado eficaz para a doença, lesão ou moléstia individual. Este requisito implica que existe uma literatura credível, baseada em evidências e revisada por pares, que o procedimento de aborto produzirá um resultado positivo nos resultados especificados relacionados com a doença, lesão ou doença da mulher grávida. Em muitos estados, a linguagem oficial da forma de determinação da necessidade médica é muito vaga para permitir tal especificidade de tratamento. Em Nova Jersey, por exemplo, os médicos podem considerar “fatores físicos, emocionais e psicológicos” indeterminando se a interrupção da gravidez é medicamente necessária. Há critérios clínicos específicos disponíveis para determinar a necessidade médica do tratamento psiquiátrico: um distúrbio diagnosticado; que pode ser melhorado pelo tratamento baseado em padrões médicos aceitos; presença da doença documentada pelos códigos atribuídos pelo Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (Quinta Edição); e determinação feita por um profissional de saúde mental licenciado.9 Com muita freqüência, essas avaliações são negligenciadas ou superficialmente completadas por pessoas sem as devidas credenciais e experiência.10
- p> O serviço não é principalmente para conveniência do indivíduo, do prestador de serviços de saúde ou de outros prestadores de serviços de saúde.
Os passos específicos que permitiriam a determinação da necessidade médica para todos os abortos induzidos pelo segundo e terceiro trimestres são facilmente evidentes. Todo aborto deve ser relatado por um profissional médico apropriadamente treinado; a doença ou condição da doença presumivelmente melhorada pelo aborto deve ser definida clinicamente e o histórico da paciente apropriadamente documentado; o efeito esperado do aborto sobre a doença ou enfermidade deve ser especificado em termos de resultados mensuráveis, assim como o atendimento de seguimento necessário; e uma declaração da relação custo-benefício preferida do aborto a tratamentos alternativos deve ser apresentada. É claro que também se advoga que haveria critérios uniformes de necessidade e relatórios universais exigidos em todos os estados. Dados em nível de evento, relatados de forma abrangente e uniforme como descrito, proporcionariam aos pesquisadores a capacidade de informar o discurso público sobre os determinantes, correlatos, resultados e prevenção do aborto tardio. Nunca será possível, nem é provavelmente desejável, retirar a política e a ideologia da discussão de políticas públicas relacionadas ao aborto. Entretanto, é possível que a ciência cumpra seu papel único e essencial no retorno de descobertas válidas, objetivas e evidentes ao diálogo público consecutivo sobre o aborto.