Cistita hemoragică
Cistita hemoragică asociată cu infecția cu BKPyV este cel mai frecvent raportată la copiii supuși unui HCT alogenic. Cistita hemoragică se poate dezvolta precoce după transplant (<1 săptămână), în mod obișnuit legată de chimioterapia de condiționare, și în special de ciclofosfamidă. Cistita hemoragică cu debut tardiv (>1 săptămână) este mai des secundară infecțiilor. Deși se crede că BKPyV contribuie la majoritatea cazurilor de cistită hemoragică cu debut tardiv după HCT, este important de menționat că mecanismul exact al cistitei hemoragice asociate cu BKPyV rămâne necunoscut. De asemenea, nu este clar de ce cistita hemoragică este în mare parte limitată la populația cu HCT alogenă, în timp ce primitorii de transplant renal, care au încărcături de BKPyV în urină la fel de ridicate, au rareori cistită hemoragică. Mulți au emis ipoteza că cistita apare ca urmare a unei combinații de leziuni uroteliale reziduale la nivelul vezicii urinare în urma chimioterapiei de condiționare, a replicării BKPyV în urma unei infecții primare sau a reactivării în fața imunosupresiei și a inflamației cauzate de grefare după transplant.18 Cistita hemoragică asociată cu BKPyV este mult mai puțin frecventă la copiii cu cancer care nu au primit un HCT, fiind raportată în principal sub formă de cazuri. Într-una dintre cele mai mari serii, Cheerva și colegii au descris 14 pacienți oncologici pediatrici fără transplant, tratați cu doze mari de ciclofosfamidă sau ifosfamidă, la care cistita s-a dezvoltat la 4 (29%) în ciuda hiperhidratării și a profilaxiei cu mesna. 41 Trei dintre cei patru pacienți cu cistită au avut rezultate pozitive la testele de depistare a viruriei BKPyV, iar hematuria a persistat timp de 10 până la 16 săptămâni.
Incidența pe toate cauzele a cistitei hemoragice după HCT este raportată ca fiind de aproximativ 25% și este asociată cu morbiditate din cauza duratei prelungite de spitalizare și a disconfortului urinar sever. Cistita hemoragică precoce este de obicei asociată cu chimioterapia de condiționare, în timp ce cistita cu debut tardiv (>1 săptămână după transplant) poate fi asociată cu alte cauze, inclusiv infecții virale și bacteriene.18 În forma sa cea mai severă, cistita hemoragică poate duce la complicații hemoragice care pun viața în pericol și necesită intervenții chirurgicale agresive. Factorii de risc raportați pentru cistita hemoragică cu debut tardiv după HCT includ viruria BKPyV la nivel ridicat (>7 log10), condiționarea mieloablativă, donatori necorespunzători neînrudiți, transplant de sânge din cordonul ombilical, celule stem din sânge periferic, ciclofosfamidă, busulfan, globulină antitimocitară, radiații corporale totale, CMV, infecție cu virusul herpetic uman 6 (HHV-6) și vârsta înaintată (>7 ani).18,32,34
Analiza prospectivă realizată de Cesaro și colegii săi a furnizat cele mai solide dovezi privind asocierea dintre replicarea BKPyV și cistita hemoragică la copii după HCT.33 Pe lângă colectarea de probe de plasmă și urină în primele 100 de zile după transplant, s-au efectuat zilnic analize de rutină ale urinei pentru depistarea hematuriei în timpul spitalizării pacienților și săptămânal după externare, până în ziua 100, pe lângă acestea. Cistita hemoragică a fost definită ca hematurie brută plus semne clinice de cistită. Dintre cei 107 pacienți înrolați, cistita a apărut la 20 (18,7%) la o medie de 25 de zile după HCT (intervalul 7 – 98 de zile). Durata hematuriei grosiere a fost o mediană de 13 zile (interval de la 2 la 71 de zile). Aproximativ jumătate din cazurile de cistită au apărut înainte de grefa de trombocite sau neutrofile. Autorii au examinat modul în care viruria și ADNemia au prezis cistita în primele 30 de zile după transplant. Viruria mai mare de 7 log10 a avut o valoare predictivă pozitivă de 14% și o valoare predictivă negativă de 98% pentru cistita ulterioară. ADNemia mai mare de 1000 de copii/mL a avut o performanță ușor mai bună, cu o valoare predictivă pozitivă de 39% și o valoare predictivă negativă de 100% pentru cistita ulterioară. Într-un model multivariat, ADNemia BKPyV mai mare de 1000 de copii/mL a prezis cistita hemoragică cu un raport de risc ajustat (HR) de 6,1 (de la 2,2 la 17,1, P < 0,001). După o perioadă mediană de urmărire de 2,5 ani, cistita hemoragică a fost asociată cu un risc mai mare de mortalitate generală (HR 2,6, de la 1,2 la 5,8, P < .02).
Alte studii la copii au susținut faptul că ADNemia BKPyV poate prezice cistita hemoragică ulterioară după HCT. Laskin și colegii săi au analizat probe de la o cohortă prospectivă înrolată anterior de 88 de primitori de transplanturi de HCT alogenice din Cincinnati în perioada 2010-2011.32 Cistita a fost identificată prin revizuirea fișei, iar subiecților li s-au efectuat, de asemenea, analize de rutină ale urinei săptămânal în timpul spitalizării. Cistita hemoragică a fost definită ca hematurie brută. Rezultatele ADNemiei BKPyV obținute la cererea clinică au fost combinate cu o analiză a probelor stocate obținute între zilele 0 și 14, între zilele 15 și 85 și în ziua 100 după transplant. Dintre cei 88 de subiecți, cistita hemoragică s-a dezvoltat la 17 (19 %) la o medie de 25 de zile (interval interquartil 18 până la 42 de zile) după transplant. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește gradul maxim de GVHD acută, gradul de grefare a trombocitelor, gradul de grefare a neutrofilelor sau numărul absolut de limfocite între subiecții cu și fără cistită hemoragică. O analiză variabilă în timp a arătat că ADNemia maximă (1 până la 9999 copii/mL) a avut un HR de 5,3 (2 până la 14,6, P < .01) și mai mult de 100.000 de copii/mL a avut un HR de 34,3 (4,6 până la 256,1, P < .01) pentru cistita ulterioară. ADNemia HHV-6 și vârsta mai înaintată au fost, de asemenea, asociate independent cu cistita hemoragică.
.