Biomekaniska studier visar att det interspinösa ligamentet fungerar i kombination med det supraspinösa ligamentet och ligamentum flavum för att ge böjningsmotstånd till ländryggen . Det interspinösa ligamentet är en av de mekanismer som upprätthåller ryggradssegmentets sagittala stabilitet. Inflammatorisk reaktion med vätske- och cystbildning i det interspinösa ligamentet kan uppstå till följd av kronisk repetitiv försvagning och sträckning av ligamentet. Det ventrala området nära det bakre epidurala utrymmet är den svagare sektionen och där bildas cystor . Degeneration och svaghet i detta ligament leder till en tillnärmning av ryggmärgsprocessen, men framför allt till en tendens att utveckla instabilitet och anterolisthesis, dvs. att de övre kotorna förskjuts framåt över de nedre kotorna, vid det berörda segmentet . De olika patologiska förändringar som identifieras på magnetkameraundersökningar med både Baastrups sjukdom, interstitiell bursit och dorsala epidurala cystor är en del av den degenerativa och biomekaniska process som inträffar efter det att de interspinösa och supraspinösa ligamenten försämras och förlorar sin draghållfasthet . Det finns uppenbarligen mycket få patologiska studier av Baastrups sjukdom, men det är vanligt att man hittar slemhinnor i det interspinösa utrymmet. Vid obduktioner har man ofta beskrivit interspinösa cystor med inflammatoriska förändringar, benerosion och benhypertrofi, och de är betydligt vanligare med stigande ålder och återfinns i upp till 40 % av proverna .
Den faktiska kontakten mellan de spinala processerna som ses på vanliga röntgenbilder som grund för att diagnostisera Baastrups sjukdom kan ofta vara en mindre del av alla patientens radiologiska fynd och kan vara en indikation på underliggande segmentell degeneration. Datortomografi (CT) visar benig hypertrofi av de rörliga ryggradsprocesserna i kombination med reaktiv skleros samt hypertrofi av facettlederna . I takt med att MRT blev den standardiserade avbildningstekniken för ryggraden började intraspinala cystor och annan facettpatologi ”associeras” med interspinala vätskebortfall. Det finns ett brett spektrum av olika slemhinnor och cystor som ses hos dessa patienter och som vanligen identifieras i facettlederna. MRI-undersökningar avslöjar ett spektrum av avvikelser i det interspinösa ligamentet från vätskecystisk förändring, förtjockning av det intilliggande ligamentum flavum och anterolisthesis hos de inblandade kotorna. Det fanns ofta sjukdom på flera nivåer på MRT. Bursor och klyftor sågs oftast vid L4-5, men även vid L3-4 och L5-S1. Förbindelser mellan dessa slemhinnor och det epidurala utrymmet har hittats i 50 % av fallen .
Integrerar man biomekaniken tillsammans med de radiologiska fynden, har vi ställt hypotesen att repetitiv skjuvning på grund av försvagning av de interspinala och supraspinala ligamenten leder till utveckling av interspinala adventiva slemhinnor och cystor, och utbredning av en inflammatorisk process inom ligamentum flavum. Denna progressiva degenerativa process bidrar till den ofta observerade mjukdelskanalstenosen som rapporteras i många fall, även om många patienter inledningsvis presenterar sig med lokaliserad positionell ländryggssmärta och inte neurogen claudicering (figur 2).
Figur2:Interspinös vätska med L4-5 en nivåstenos på T2 sagittal magnetresonansundersökning (MRT) studier
A: L5-S1 stor interspinös hyperintensiv vätska (två heldragna vita pilar) utan ligamentförstoring. L4-5 minimal ligamentös utvidgning bakåt (streckad vit pil) med tidig kanalstenos. L4-5 intervertebralskiva har tidiga tecken på uttorkning av T2-signal.
B: Förträngd och uttorkad intervertebralskiva vid L4-5 med annulär utbuktning (streckad svart pil) med minimal dorsal bakre spinalcyste (streckad vit pil) som orsakar bakre central kanalstenos i anslutning till interspinös vätska (heldragna vita pilar).
C: Grad 1 spondylolisthesis vid L4-5 (streckad svart pil), bakre fibrös ligamentum flavum hypertrofi (streckad vit pil) och vätska i interspinalrummet (heldragna vita pilar).
D: Degenererad försmalnad intervertebralskiva vid L4-5 med annulär utbuktning och grad 1 spondylolisthesis (övre streckad svart pil). Grad 2 spondylolisthesis vid L5-S1 med markerad degeneration av ändplattan (inferiör streckad svart pil). Bakre interspinös cysta (heldragen röd pil) med markerad ligamenthypertrofi och stenos vid L4-5 (två streckade vita pilar). Markant ödem och förskjutning av cauda equina-rötterna.
Ursprungligen, på grund av Baastrups beskrivning som relaterade problemet till ryggmärgsprocesserna, inriktades behandlingen på den interspinösa abnormitet som sågs på röntgenbilder och bestod ursprungligen av kirurgi för avlägsnande av ryggmärgsprocessen med dåliga och inkonsekventa resultat. Beks granskade 64 patienter som hade fått en resektion av ryggradsprocessen med mycket dåliga resultat. Endast 11/64 patienter rapporterade smärtlindring. Radiografiska studier i form av röntgenbilder (dvs. ingen CT eller MRT) granskades retrospektivt och visade att alla 53 av de misslyckade kirurgiska patienterna hade annan ryggradspatologi, inklusive lumbal spondylos i 55 %, diskdegeneration i 23 % och spinal stenos i 13 %. Han tillskrev korrekt att den oidentifierade patologin var orsaken till att resektion av ryggradsprocessen misslyckades. Slutsatsen var att Baastrups sjukdom inte är en sjukdomsenhet i sig. Den är snarare ett resultat av mekaniska förändringar i de interspinösa och supraspinösa ligamenten, degenerativa ländryggsskivor och facetter med interspinösa slemhinnor, osteofytbildning och spondylos .
Inledningsvis publicerades enskilda fallrapporter om att man hittat epidurala cystor och massor som orsakade stenos i samband med Baastrups sjukdom, men det erkändes senare att dessa två problem var mycket vanligare associerade . Chen, et al. granskade 10 fall av posteriora dorsala intraspinala cystor och noterade samtidig degenerativ diskus sjukdom och varierande grader av stenos, spondylolisthesis på eller under nivån för cystan med markerad facettdegeneration, och tre patienter hade facet ledutgjutningar . De drog slutsatsen att Baastrups sjukdom är förknippad med interspinös vätska och att om vätskebursan är tillräckligt stor kan den sträcka sig in i det bakre epidurala utrymmet och orsaka kanalstenos. De noterade också att inte alla cystor kommunicerar med facettlederna eller det dorsala epidurala utrymmet. MRT visade också allvarlig stenos på grund av en bakre icke-cystisk fibrös massa ofta med en linjär vätskesignal från det interspinösa utrymmet. Vid operationen hittades en interspinös klyfta som var lätt att sondera utan att excitera det interspinösa ligamentet. Histologirapporterna visade att sammansättningen var en kollagenmatrismassa med perifer inflammation. De föreslog att Baastrups cysta kan förändras med tiden och bli mer fibrös. Kwong, et al. utförde en annan radiologisk retrospektiv granskning av 1008 datortomografier och fann att 41 % hade tecken på Baastrups sjukdom, vanligast vid L4-5, och frekvensen av detta fynd ökade med åldern och blev också multilevel . De drog slutsatsen att Baastrups sjukdom var en del av de förväntade degenerativa förändringarna i ryggraden med åldern och man uppmanade till försiktighet innan man diagnostiserade Baastrups sjukdom som den enda orsaken till ryggsmärta. En studie med användning av interspinösa distraktions- och stabiliseringsanordningar visade tydligt att stabilisering av det interspinösa utrymmet leder till cystlösning och symtomlindring, vilket tyder på att cystiska degenerativa förändringar är en reaktion på den instabilitet som uppstår till följd av försämring och slapphet hos det degenerativa interspinösa ligamentet (figur 3).
Figur3:T2 sagittal magnetresonanstomografi (MRT): L4-5 diskdegeneration med posterior dorsalcyste och interspinös hyperintensiv vätska
A: Interspinös hyperintensiv T2-vätskesignal vid L4-5 (heldragna vita pilar) som leder in i posterior epiduralcyste som orsakar lumbala stenos (streckade svarta pilar). Det finns associerad diskdesikkering och posteriora ringutbuktning (streckad vit pil).
B: L3-4 grad 1 spondylolisthesis och ringutbuktning (streckad vit pil) med förträngt L3-4 diskutrymme med stor posteriora cysta (översta heldragna vita pilen) med T2 hyperintensiv signal inferiört till hypertrofierat ligamentum flavum (mellersta och nedre heldragna vita pilen). Kompression av cauda equina på L4-nivå (streckad svart pil). Separat grad 1 spondylolisthesis på L5-S1.
A: Interspinös hyperintensiv T2-vätskesignal vid L4-5 (heldragna vita pilar) som leder in i posterior epiduralcyste som orsakar lumbala stenos (streckade svarta pilar). Det finns associerad diskdesikkering och posteriora ringutbuktning (streckad vit pil).
B: L3-4 grad 1 spondylolisthesis och ringutbuktning (streckad vit pil) med förträngt L3-4 diskutrymme med stor posteriora cysta (översta heldragna vita pilen) med T2 hyperintensiv signal inferiört till hypertrofierat ligamentum flavum (mellersta och nedre heldragna vita pilen). Kompression av cauda equina på L4-nivå (streckad svart pil). Separat grad 1 spondylolisthesis på L5-S1.
Patienterna presenterar sig med symtom på antingen lokaliserad ryggsmärta som förvärras vid utvidgning (dvs. typisk Baastrups sjukdom), eller mer generaliserad ryggsmärta sekundär till antingen facettdegeneration eller associerad med symtom på grund av komprimering av ryggradskanalen . Om patienterna har symtom vid ”klassisk” Baastrups sjukdom har de endast positionell och mycket lokaliserad ryggsmärta i mittlinjen . Det är viktigt att fastställa om patienterna har andra tecken och symtom som är mer typiska för facettdegeneration, degenerativ spondylolisthesis, spinal stenos eller neurogen claudication. Om man inte lyckas minska smärtan avsevärt efter konservativa behandlingar, inklusive sjukgymnastik och antiinflammatorisk medicinering, överväger man vanligen injektioner. Typiska injektioner görs via fluoroskopiskt styrd spinal nålplacering mellan de två ryggmärgsprofilerna och/eller inom det område med vätskebildning som ses på MR-scanning med aspiration först (om det finns cystisk vätska inom det interspinösa utrymmet på MR-scanning) och följt av en steroidinjektion . Om smärtan återkommer är ett annat alternativ att placera en radiofrekvenselektrod på samma sätt med termisk koagulering av flera områden inom cystan och det interspinösa ligamentet. Om det finns symtom på neurogen claudicatio och MRT avslöjar en dorsal epiduralcyste med eller utan ligamentstenos, kan radiofrekvenselektroder också användas för att utvidga lesionen in i det bakre epidurala rummet. Detta har visat sig minska eller avlägsna den bakre cystan och tillhörande kanalstenos. Om de dominerande symtomen är relaterade till neurogen claudicatio eller radikulopati kan kirurgisk dekompression eller stabilisering vara nödvändig . Vid utvärdering av kliniska symtom i förhållande till radiologiska fynd på CT och MRT är det viktigt att inte överdiagnostisera de underliggande degenerativa fynden . Om patienten endast har lokaliserad postural ryggsmärta med extension utan radikulära fynd eller claudicatio, bör initial användning av enkel interspinös infiltration eller radiofrekvensablation i det interspinösa ligamentet vara den lämpliga initiala behandlingen efter misslyckade konservativa åtgärder.