Abstract
Bakgrund. Återhållna produkter av konception är en viktig diagnos att överväga hos patienter som kommer med postpartumbesvär. Ultraljud vid sängkanten är en snabb, exakt och icke-invasiv metod för att utvärdera dessa patienter. Mål. Att rapportera ett atypiskt fall av kvarhållna konceptionsprodukter som diagnostiserats med ultraljud på akutmottagningen. Fallbeskrivning. En 27-årig kvinna som var 1 månad postpartum presenterade sig med vaginal blödning, bäckensmärta och ingen feber. Vid tidpunkten för den första H&P, visade ultraljudet vid sängsidan ekogent material i endometrialhålan med blodflöde sett med färgdoppler som överensstämde med kvarhållna produkter av konception. Ultraljudet vid sängsidan begränsade snabbt differentialdiagnosen och gjorde det möjligt att omedelbart ställa en definitiv diagnos. Ob/Gyn konsulterades och dilatation och curettage utfördes i operationssalen. Slutsatser. Återhållna produkter av konception är en viktig diagnos för akutläkaren att överväga hos riskpatienter. De sonografiska fynden är lätta att få fram och tolka för akutläkare. En tidigare diagnos av denna sjukdomsprocess bör leda till mer fokuserade patientutvärderingar och hantering.
1. Introduktion
Postpartumbesvär är vanliga på akutmottagningen. Retained products of conception (RPOC) är en av de viktigaste differentiella övervägandena hos dessa patienter. RPOC bör misstänkas om en postpartumpatient uppvisar symtom på endometrit eller blödning, särskilt bäckensmärta, vaginala flytningar eller blödningar och eventuellt feber . Presentationen kan vara varierande. Traditionellt beställs ultraljud för att utvärdera dessa besvär, men ultraljud på radiologin är ofta endast tillgängligt under begränsade tider. Akutläkarnas vanliga tillämpning av ultraljud vid sängkanten bör kunna användas för att utvärdera denna diagnos. De typiska sonografiska fynden är relativt lätta att identifiera. Akutläkare bör kunna känna igen dessa fynd, vilket leder till en snabbare diagnos, minskad användning av andra resurser och snabbare behandling. Även om denna diagnos vanligen ställs av obstetriker/gynekologer och radiologer har det, såvitt författarna vet, inte funnits några beskrivningar av denna diagnos och dess fynd av akutläkare med hjälp av ultraljud vid sängkanten.
2. Fallbeskrivning
En 27-årig kvinna presenterade sig på akutmottagningen med överdriven vaginal blödning och en episod av synkope. Hon var ungefär en månad postpartum efter en vaginal förlossning. Hon rapporterade kraftiga blödningar under förlossningen men hade varit symtomfri fram till tre dagar före presentationen då hon märkte en del vaginala fläckar. Ungefär 30 minuter före presentationen upplevde hon en synkopepisod och rapporterade kraftiga vaginala blödningar i samband med mild suprapubisk smärta. Hon förnekade andra symtom. Hennes tidigare medicinska och kirurgiska historik var i övrigt okej.
Det första vitala tecknet var blodtryck 118/70, puls 103, andning 18, temp. 36,6, och pulsoximetern 100 %. Vid fysisk undersökning verkade hon orolig och blek med ett litet skavsår över näsryggen. Hennes buk var känslig för djup palpation över pubisområdet, och hennes livmoder var inte palpabel. Vid bäckenundersökningen upptäcktes blod och blodproppar i slidan, som till en början blockerade sikten på livmoderhalsen. Blodet återkom efter sugning. Cervixöppningen var stängd. Resten av hennes fysiska undersökning var oemotsäglig.
Differentiella diagnoser inkluderade kvarhållna produkter av befruktning, uterusruptur, ektopisk graviditet, spontan abort och dysfunktionell uterusblödning.
Bäddtransabdominal ultraljud utfördes av akutläkaren och avslöjade ett heterogent och ekogent material i endometriehålan (som framgår av figur 1). Internt blodflöde påvisades med färgdoppler (se figur 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Ob/Gyn konsulterades och patienten togs med för dilatation och curettage, där placentavävnad avlägsnades från cervikala os och uterus. Patologin bekräftade att vävnaden utgjordes av chorionvilli och decidua. Patienten tolererade ingreppet väl och hade ett ovarsamt postoperativt förlopp.
3. Diskussion
Retained products of conception är en av de vanligaste orsakerna till återinläggning postpartum . RPOC kan hittas efter 1 % av terminsgraviditeterna . I en studie var medianperioden från förlossning till presentation 11 dagar . Diagnosen RPOC bör övervägas hos postpartumkvinnor som uppvisar vaginala blödningar, feber, illaluktande flytningar och buk- eller bäckensmärtor. Denna presentation är ospecifik, och enbart den kliniska diagnosen har en hög falskt positiv frekvens, upp till 40 % . Dilatation och curettage, som är den vanligaste behandlingen vid RPOC, innebär en risk för allvarliga komplikationer, bland annat livmoderblödning, perforering, infektion, adhesioner och infertilitet. På grund av detta är det viktigt att utesluta andra diagnoser som ektopisk graviditet, uterusruptur eller hematometra för att undvika komplikationer av onödig D&C. Ultraljud är det diagnostiska testet att föredra vid utvärdering av febriga postpartum-patienter på grund av dess säkerhet, tillgänglighet och kostnadsfördelar. Tillgången till radiologi kan dock vara begränsad på akutmottagningar och akutläkarnas vanliga användning av ultraljud vid sängkanten bör kunna överföras väl till denna tillämpning. Typiska sonografiska fynd är hyperechoiskt, intrauterint material med inre vaskularitet som observeras med färgdoppler och höghastighetsflöde med låg motståndskraft med spektraldoppler. Blodprodukter kan ha ett liknande ekogent utseende men inget internt flöde . Enligt Kamaya et al. har närvaron av någon vaskularitet ett 96 % positivt prediktivt värde för RPOC . Om RPOC misstänks kan det vara nödvändigt att evakuera livmodern. Detta kan åstadkommas med skarp eller sugkirurgisk curettage. Om den amerikanska undersökningen vid sängkanten är tvetydig kan antibiotika och noggrann övervakning vara tillräckligt. Om det finns ett utmärkt svar på antibiotika under de första 24 timmarna kan kirurgiskt ingrepp undvikas .
Sammanfattningsvis rapporterar vi ett fall av kvarhållna befruktningsprodukter, som presenterar sig atypiskt, snabbt och noggrant diagnostiseras vid sängen av en akutläkare med hjälp av kliniskt ultraljud. De kliniska och sonografiska fynden är sådana som alla akutläkare bör känna igen. Kliniker med grundläggande färdigheter i kliniskt ultraljud kan lätt känna igen fynden för denna diagnos.
4. Varför en akutläkare bör känna till detta
Retained POC är en av de viktigare diagnoserna som ska övervägas hos den symtomatiska postpartala ED-patienten. De typiska sonografiska fynden är relativt okomplicerade och kan kännas igen av akutläkare med befintliga färdigheter i bedside ultraljud av det kvinnliga bäckenet. Att ställa denna diagnos vid sängkanten kan påskynda hanteringen och begränsa behovet av andra undersökningar och konsultationer, särskilt när radiologiskt ultraljud inte är omedelbart tillgängligt.
Interessentkonflikter
Författarna känner inte till några personliga eller ekonomiska intressekonflikter som är förknippade med denna studie.