En 31-årig thailändsk kassavaodlare från Prachinburi, en provins i Thailands östra region, kom till ett universitetssjukhus i Bangkok med feber och buksmärtor i en månad (se tilläggsfil 1: figur S1). Hennes gynekologiska historia var anmärkningsvärd med tre kejsarsnitt och en tuballigering. Hon hade regelbundet samlag med sin man. Hon hade inget annat medicinskt tillstånd. Hon utvecklade konstant dovt värkande svår buksmärta i vänster nedre kvadrant under en månad. Hon hade också ihållande hög feber utan frossa. Hon klagade över smärta, svullnad och rodnad i könsorganen utan något sår. Hon hade också en måttlig mängd luktfri vitaktig vaginal urladdning. Hon förlorade åtta kilo inom en månad oavsiktligt. Hon besökte gynekologen och fick två veckors recept på oralt doxycyklin och metronidazol. Hennes svullna genitalier försvann, men hon hade fortfarande buksmärtor, vaginala flytningar och hög feber. Som kassavaodlare brukade hon sitta på marken på fältet och simma i dammen.
På presentationen var patientens kroppsmasseindex 48 kg/m2. Hennes vitala tecken var följande: kroppstemperatur, 39,5 °C, blodtryck, 120/60 mmHg, puls, 98 slag/min, andningsfrekvens, 20 andetag/min. Vid fysisk undersökning var huden, andningsorganen och det kardiovaskulära systemet kliniskt normala. Ingen lymfadenopati. Abdominalundersökningen visade tvärgående låga kirurgiska ärr i buken, lätt utspänd, normoaktivt tarmljud, måttlig ömhet i vänster nedre kvadrantområde, ingen reboundömhet, ingen vaksamhet, ingen palperad massa palperbar. Lever och mjälte var inte palpabla. Splenic dullness var negativ. Genitalundersökningen visade på milt erytem på de stora blygdläpparna, inget sår. Bäckenundersökningen avslöjade milt erytem externa genitalier, minimalt brunaktigt flyt i vagina och excitationssmärta på vänster sida av hennes cervix.
Initialt laboratorieresultat. Den kompletta blodstatusen visade att antalet vita blodkroppar var 15 300 celler/mm3 med 79 % neutrofila. Hematokrit på 28 %, hemoglobinkoncentration på 8,8 g/dL, antal trombocyter på 531 000 celler/mm3, BUN 6 mg/dL, Cr 0,55 mg/dL, fasteglukos på 305 mg/dL, HbA1C på 13,94 %. Leverfunktionstest visade AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, alb 18,7 g/L, glob 39,0 g/L (tabell 1).
Hennes lungröntgenbild var normal. Hon diagnostiserades med diabetes mellitus typ 2 och hade glykemisk kontroll med insulininjektion. Transvaginal ultraljudsundersökning visade en stor vänster tubo-ovarisk abscess storlek 9,4 × 4,8 cm belägen i främre delen av hennes livmoder (fig. 1). Hemokulturen visade ingen tillväxt av organismen. Hon fick gentamicin och klindamycin intravenöst empiriskt i nio dagar; hon förbättrades dock inte. En brådskande explorativ laparotomi avslöjade vänster hydrosalpinx med en pusansamling på 100 ml belägen mellan livmoderns främre vägg och vänster äggledare som sträckte sig till främre rektusskidan och rektusmuskeln. Vätskan dränerades och skickades för bakterieodling och undersökning av antibiotikakänslighet. De första odlingsresultaten visade på en sparsam tillväxt av Burkholderia pseudomallei. Behandlingen påbörjades sedan enligt känslighetsmönstret dag 14 efter intagningen. Serumantikroppar mot melioidantigen med hjälp av ett internt indirekt hemagglutinationstest (IHA-test) var positiva med en titer på 1:2560. Ytterligare undersökning med datortomografi av hela buken avslöjade flera mjälteabscesser som var 0,5-1,3 cm stora och en 0,8 cm stor leverabscess (fig. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.