Holmium laser enucleation av prostata: Modifierad teknik med två lober jämfört med traditionell teknik med tre lober – en randomiserad studie

Steg 2 (morcellering av prostatafragmenten). Morcelleringen utfördes enligt steg 2 i avsnitt 2.2.1. Före operationens slut administrerades rutinmässigt 20 mg furosemid i.v. Därefter placerades en 22-F trevägs Foley-kateter i blåsan och kopplades till en dräneringspåse.

2.3. Statistisk analys

Kontinuerliga data registrerades som medelvärde ± SD, om de var normalfördelade, eller som medelrank, om de inte var normalfördelade. Normalt fördelade data analyserades med Students t-test, medan Wilcoxon rangsummetestet användes för data som inte var normalt fördelade. Kategoriska data jämfördes med chi-två-testet eller Fishers exakta test (proportioner). värden på <0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Ett stort antal studier bekräftar också att bevarandet av blåshalsen förbättrar den tidiga återgången till urininkontinens . Den preprostatala delen av urinröret är cirka 1 cm lång, sträcker sig från blåsans bas till prostatan och är förknippad med en cirkulär manschett av glatta muskelfibrer (den inre uretrala sfinktern) . Dessutom har forskning visat att det finns en fibromuskulär vävnad som kallas främre loben, som innehåller mindre körtelvävnad än andra i buken av prostataurethra . Dessutom ökar selektivt bevarande av partiella epitelier i urinvägarnas främre vägg epiteliseringen av urinvägarna efter kirurgiskt trauma och minimerar därmed irritation av operationssåret genom urin och minskar ärrbildningen . Utöver detta anser vi att urinrörsmembranet, som inte skars av mellan klockan 11 och klockan 1, bibehöll formen på prostatahålan och bidrog till att påskynda prostatasammandragningarna. I den aktuella studien erbjuder selektiv transuretral resektion av prostatan, med bevarande av uretralmembranet mellan 11- och 1-urläget, ett effektivare och säkrare alternativ till TURP för BPH-patienter med små volymer .

Resultaten visade att förekomsten av RE och UI var låg med 33,33 % respektive 1,03 % i den modifierade gruppen. Förändringen av QoL-poängen var bättre i den modifierade gruppen än i den traditionella gruppen vid 1:a, 3:e, 6:e och 12:e månaden efter operationen. En storskalig multinationell undersökning bland cirka 14 000 män i åldern 50-80 år belyste att ejakulationsfunktionen spelar en viktig roll för livskvaliteten, även hos äldre män med symptomatisk BPH . Vissa artiklar rapporterade också att patienter med RE hade högre QoL-poäng och stämde överens med våra resultat. Förändringen av det maximala urinflödet var betydligt lägre i den modifierade gruppen än i den traditionella gruppen. Vi tror att detta beror på att den modifierade gruppen bevarade mer detrusorvävnad och uretralmembran än den traditionella gruppen, vilket resulterade i högre flödesmotstånd. Även om minskningen av den maximala urinflödeshastigheten indikerade möjligheten av uretral striktur eller obstruktion, var Qmax i två grupper fortfarande inom det normala intervallet. Dessutom visade frekvensen av postoperativ urinretention inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna.

En nyligen genomförd studie trodde dock att blåshalsförslutning kanske inte är viktigt för att bibehålla antegrad ejakulation . Kim et al. listade två artiklar , som har visat att retrograd ejakulation förekom hos patienter efter retroperitoneal lymfadenektomi för testikeltumör med en stängd blåshals. Dessa två artiklar sa dock inte att RE inte skulle inträffa när blåshalsen var förstörd. Kim et al. räknade också upp andra tre artiklar för att förklara att patienter kunde upprätthålla ortostatisk ejakulation efter prostataskyddande cystektomi och neobladderbildning. Det fanns dock några patienter i alla dessa tre artiklar som hade retrograd ejakulation efter operationen. Enligt vår åsikt kunde vi inte dra slutsatsen att RE inte hade någon korrigering av strukturen i blåshalsregionen när det saknades en jämförelse. I vår studie behöll vi selektivt slemhinnan i blåshalsen, de cirkulära fibrerna i den inre urethrala sfinktern och urethralmembranet mellan klockan 11 och 1 i den modifierade HOLEP-gruppen, men inte i den traditionella gruppen. Resultaten visade 33,33 % andel RE i den modifierade gruppen, men 63,64 % i den traditionella gruppen. Det kan bero på blåshalsens stängningsmekanism och upprätthållandet av formen på prostata fossa.

Flera studier har visat att HoLEP hade en brantare inlärningskurva än TURP, vilket ledde till tveksamhet att lära sig HoLEP bland urologer. Placer et al. fann att UI sågs i de tidiga stadierna av den självlärda inlärningskurvan även om förfarandet förblev effektivt . En annan studie visade att en erfarenhet av mer än 20 fall avsevärt hjälpte en kirurg att minska patienternas urininkontinens efter HoLEP . Gong et al. introducerade en modifierad teknik för enucleation av HoLEP med två lober som gjorde arbetet lättare att utföra och minskade operationstiden. I deras studie var incidensen av övergående inkontinens 2 % på grund av att den yttre sfinktern bevarades. Nyligen presenterade Miernik och Schoeb ”3 horse shoe-like incision” HoLEP för att skona blåshalsen vilket var lättare att lära sig, men incidensen av postoperativ UI och RE registrerades och studerades inte .

HoLEP fortsätter att vara ett gångbart behandlingsalternativ vid BPH. Skillnader mellan olika utformningar av kirurgiska ingrepp kan vara faktorer som påverkar de terapeutiska resultaten. I vår studie försökte vi införa ett nytt förfarande för HoLEP för att minska förekomsten av UI och RE. Den hade dock flera begränsningar. Många patienter avbröt de postoperativa uppföljningarna, men orsakerna till bortfallet undersöktes inte. Det är möjligt att en del av de som hoppade av utvecklade allvarliga komplikationer, BPH-recidiv eller sökte behandling någon annanstans. Dessutom var den här studien en studie på ett enda center vars generaliserbarhet bör vara oroväckande. Därefter kommer den att lanseras på de andra institutionerna.

5. Slutsats

Vi fann att patienterna i den modifierade gruppen drabbades av mindre postoperativ urininkontinens. Även om UI inte hade någon signifikant skillnad mellan de två grupperna i den 12:e månaden fanns det en minskande trend i siffrorna för UI i den modifierade gruppen. Dessutom hade RE och ejakuleringsvolym en signifikant skillnad under den sjätte och tolfte månaden. På kliniken fann vi också att patienterna i den modifierade gruppen snabbt återfick kontrollen över urinen, vilket vann hyllningar och minskade motsättningarna mellan patienter och läkare.

Abkortningar

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Alla förfaranden som utfördes i studier med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna i den institutionella och/eller nationella forskningskommittén och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska normer.

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Författarnas bidrag

Yichun Zheng ansvarade för projektadministrationen. Congcong Xu skrev det ursprungliga utkastet. Caixiu Lin och Zhen Xu deltog i visualiseringen. Sheng Feng, Mingwei Sun och Jijun Chen utförde datakurering.

Acknowledgments

Denna studie finansierades av Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) och National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).

Supplementary Materials

Supplementärfilen är originaldata för resultaten för alla patienter. Blad1: modifierad grupp. Blad2: traditionell grupp. (Kompletterande material)