Kirurgiskt omhändertagande av Guyons kanalsyndrom
En ulnarnerveinlåsning vid handleden
Rapportering av två fall
ABSTRACT – Guyons kanalsyndrom, en ulnarnerveinlåsning vid handleden, är en välkänd entitet. De vanligaste orsakerna som involverar ulnarnerven vid handleden är kompression från ett ganglion, yrkestraumatisk neurit, en muskulotendinös båge och sjukdom i artären ulnar. Vi beskriver två fall av Guyons kanalsyndrom och diskuterar anatomi, etiologi, kliniska drag, anatomisk klassificering, diagnostiska kriterier och behandling. Det betonas att kunskapen om både kirurgisk teknik och anatomi är mycket viktig för ett tillfredsställande kirurgiskt resultat.
KUNGSORD: Guyons kanalsyndrom, ulnarnerven, anatomi, elektromyografi.
Guyons kanalsyndrom: rapport om två fall
Guyons kanalsyndrom, en inkarceration av ulnarnerven vid handleden, är välkänt. Den orsakas av traumatisk yrkesneurit, muskulotendinös bågsjukdom och trauma samt ulnar artärsjukdom. Vi beskriver två fall av Guyons kanalsyndrom och diskuterar de anatomiska och etiologiska aspekterna, de kliniska egenskaperna, den anatomiska klassificeringen och de diagnostiska kriterierna samt en kritisk analys av den behandling som har erbjudits. Vi betonar också att för att uppnå ett tillfredsställande kirurgiskt resultat är det viktigt att känna till både den kirurgiska tekniken och anatomin.
Snyggare ord: Guyons kanalsyndrom, ulnarnerven, anatomi, elektromyografi.
Guyons kanalsyndrom, en ulnara nerv som fastnar i handleden, är en välkänd enhet. Den ulnariska karpaltunneln (Guyons kanal) beskrevs för första gången av Felix Guyon 18611. Gessler (1896) beskrev en märklig form av muskelatrofi i händerna på guldpolerare, men kände inte igen skadan som en ulnara neuropati2. Senare rapporterade författare om olika yrken eller hobbies som predisponerande för ulnarneuropati3,4. En detaljerad genomgång av syndromet presenterades av Shea och McClain på grundval av 136 rapporterade fall 19695.
De vanligaste orsakerna som involverar ulnarnerven vid handleden är kompression från ett ganglion, yrkestraumatisk neurit, förekomst av muskulotendinösa bågar och sjukdom i arteria ulnaris5-10. Vissa författare har beskrivit förekomsten av accessoriska eller anomala muskler som korsar Guyons kanal och variationer i ulnarisnervens anatomi, varav vissa sällan kan leda till entrapmentneuropati11-15.
Syftet med denna studie är att ge bättre kunskap om de kirurgiska teknikerna och anatomin med tanke på betydelsen av båda för att uppnå tillfredsställande kirurgiska resultat. Anatomi, etiologi, kliniska särdrag, diagnostiska kriterier och behandling av Guyons kanalsyndrom granskades.
FALL
Fall 1. Denna 36-åriga kvinna presenterade sig med en treårig historia av intermittent matt värk och brännande smärta i höger handflata och 6 månader med progressiv svaghet i höger hand. Hon hade en tendens att tappa föremål och hon märkte en långsamt begynnande svaghet när hon arbetade hemma som hemmafru.
Vid undersökning fanns en svaghet i abductor digiti quinti och en markant svaghet i opponent digiti quinti, interossei och adductor pollicis. Det fanns sensorisk nedsättning vid lätt beröring eller nålstick. Tinels tecken var positivt. Reumatologiska och endokrinologiska blodprover och undersökningar uppvisade normala värden.
Elektromyografisk undersökning visade flimmer och positiva skarpa vågor i vila och svaghet i ulnara muskler i handen (lumbricals, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. Studier av ledningshastigheten av den högra ulnarnerven för interosseusmuskeln visade fördröjda latenser, utan att abductor digiti quinti påverkades. (Elektromyografiskt mönster för Guyons syndrom av typ 1).
Ett linjärt snitt gjordes över höger handflata på ulnarytan, med början strax proximalt om pisiformbenet och som sträckte sig till handflatan i cirka 4,5 cm, för att sedan böjas lateralt till mitten av handflatan (fig. 1). Mikrodissektion gjordes genom den palmara aponeurosen och artären ulnar identifierades. Medialt om ulnarartären hittades ulnarnerven med de djupa och ytliga grenarna (fig. 2). En extra-neural neurolys av ulnaren vid handleden utfördes helt och hållet med sektion av den volara handledsveckan. Såret stängdes som regel i lager. Symtomen förbättrades ett år efter operationen med delvis återhämtning av motorisk svaghet och sensibilitet. Den elektromyografiska kontrollen utfördes och visade en ökning av ledningshastigheten vid samma tidpunkt som vid den senaste uppföljningen.
Fall 2. En 42-årig kvinna presenterade sig med en ettårig historia av brännande smärta i höger handflata och 5 månader efter debut av nedsatt sensibilitet, progressiv svaghet i höger hand. Hon kunde inte hålla föremål och en stark hypotrofi av thenar och hypothenar eminence (Fig 5) samt interosseus och lumbrical muskel noterades. Hon förnekade alla skador och alla reumatologiska och endokrinologiska tester gjordes med negativa resultat för diabetes, reumatism, akromegali och andra kliniska störningar.
Vid undersökningen fanns en lätt svaghet i abductor digiti quinti och markerad svaghet i opponents digiti quinti, interossei och adductor pollicis. Det fanns sensorisk nedsättning vid lätt beröring eller nålstick i ulnarregionen av handleden. Tinels tecken var positivt distalt i handleden.
Elektromyografisk undersökning visade flimmer och positiva skarpa vågor i vila och svaghet i ulnara muskler i handen (lumbricaler, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris) liknande det första fallet. Studier av ledningshastigheten hos den högra ulnarnerven för interosseusmuskeln visade en viktig fördröjd latens, utan att nå abductor digiti quinti. (Typ 1 Guyons syndrom, elektromyografiskt mönster).
Kirurgi med mikrokirurgisk teknik utfördes som i det första fallet, dock med ett mindre hudincision på ca 3,0 cm. En extra-neural neurolys av ulnarnerven vid handleden utfördes helt och hållet med sektion av den volara handledsveckan. Patienten skrevs ut från sjukhuset den andra postoperativa dagen utan smärta, men hon återkom inte för uppföljning.
DISKUSSION
Guyons kanalsyndrom avser kompressionsneuropati av ulnarnerven vid handleden. Ulnartunneln, eller Guyons kanal, är en snedställd fibro-osseös tunnel som ligger i den proximala delen av den hypothenära eminensen; den avgränsas av pisiformen och hamatets krok och täcks proximalt av det palmara karpala ligamentet och distalt av den korta palmara muskeln (fig. 4). Kanalen innehåller ulnarnerven, ulnarartären med sina venae comitantes och lös fibrös fettvävnad. I kanalen delar sig ulnarnerven i ytliga sensoriska och djupa motoriska grenar (fig. 3).
Den ytliga grenen fortsätter distalt i linje med nervens huvudstam och när den kommer ut ur kanalen förser den en liten gren till musculus palmaris brevis. Dess ändgrenar ger känsel till lillfingret och den ulnara halvan av ringfingret. Den djupa motoriska grenen tar tillsammans med artären ulnaris en akut lateral sväng runt hamatehaken. Vid denna punkt passerar den under en fibrotendinös båge (pisohamate hiatus), som delvis ger upphov till musklerna i den hypothenära eminensen. Detta är den mest sårbara platsen för kompression av den djupa motoriska grenen av ulnarnerven. Den djupa motoriska grenen innerverar de hypothenära musklerna, lumbrical 3 och 4 och alla interossei1,16.
Nervus ulnaris kan komprimeras var som helst längs Guyons kanal och orsaka sensomotoriska, enbart motoriska eller enbart sensoriska avvikelser.
Shea och McClain (1969) delade in lesioner av ulnarnerven i Guyons kanal i tre typer, beroende på den anatomiska platsen vid handleden där ulnarnerven är komprometterad5 (fig. 6).
I typ I är ulnarnerven involverad precis proximalt till eller inom Guyons kanal och det finns både motoriska och sensoriska avvikelser; Svaghet i alla intrinsikala handmuskler som innerveras av ulnarnerven och sensorisk brist i den hypothenära eminensen och den ulnara halvan av ringfingret, båda endast på palmarytan men inte på dorsum som innerveras av den dorsala kutana nerven.
I typ II är platsen för kompressionen längs den djupa grenen och det finns endast svaghet i de muskler som innerveras av den djupa grenen; beroende på platsen kan den skona hypothenära muskler.
I typ III är kompressionsstället distalt i slutet av Guyons kanal och endast sensoriska avvikelser på palmar ulnar distribution; det finns inget motoriskt underskott. Det är det mest sällsynta av de tre syndromen.
Typerna I och II är alltid förknippade med atrofi av den första dorsala interosseusmuskeln5,17.
Hirooka et al.17 rapporterade ett fall med en annorlunda klinisk presentation som orsakades av ett atypiskt fibröst band, som gick från det pisiforma benet till det palmara karpala ligamentet; en nervförträngning, proximalt till den muskulotendinösa bågen, observerades på den ytliga sensoriska grenen och en del av den djupa grenen, som förde den gren som försörjer abductor digiti minimi. Man observerade en deformitet av lillfingret i form av en klofinger, atrofi av abductor digiti minimi utan atrofi av den första dorsala interosseösa muskeln och hypoestesi på ulnarsidan av lillfingret. I detta fall kunde syndromet inte klassificeras i någon av de tre klassiska typerna (I, II, III)17.
Orsakerna till att ulnarnerven är involverad i närheten av Guyons kanal är: medfödda (onormala muskler, accessoriska hörselben), trauma (stängt eller penetrerande), inflammation (reumatoid artrit), masslesioner (intrinsikala eller extrinsikala), vaskulära (trombos i artären ulnar) och degenerativa (artros)16. Trauma kan vara penetrerande (stickskador) eller akut slutet (med eller utan frakturförskjutning) eller kroniskt slutet – flera upprepade trauman från yrke eller hobby, livsstil eller anekdotiska händelser, t.ex. cykling, motorcykelkörning, amatörträdgårdsmästare, manuellt knäckande av stora säckar med nötter. Masslesioner kan vara neoplastiska extrinsiska (lipom), icke-neoplastiska extrinsiska (ganglion, benign jättecellstumör), neoplastiska intrinsiska (neurofibrom) eller icke-neoplastiska intrinsiska (intraneurala cystor) 4,15,16,19. Kompression av ulnarnerven i Guyons kanal av en benign jättecellstumör är sällsynt16.
O’Hara och Stone (1988) beskrev ett unikt fall av ulnarneuropati i handleden som berodde på en avvikande flexor carpi ulnaris insättning med ungefär en femtedel av senan insatt 5 mm radialt från den stora insättningen 20. Senare beskrev Al-Qattan och Duerkson (1992) en liknande återkommande gren och Papierski (1996) beskrev ett liknande fall där återföreningen med ulnaris huvudstam skedde distalt från pisiform. Även om det är en sällsynt variant bör man överväga möjligheten av denna återkommande gren när man utforskar Guyons kanal15.
Enligt Streib et al. kan axonal degeneration vara en tidig abnormitet vid distal ulnar neuropati; i takt med att nervskadan från kompression ökar uppstår segmentell demyelisering21.
Diagnosen av distal ulnar neuropati baseras på kliniska kriterier, men elektromyografi och bestämning av nervledning bör göras för att lokalisera skadan och bestämma omfattningen av nervskadan21. En noggrann anamnes måste tas fram, inklusive detaljer om yrke, hobby och livsstil2. Generella sjukdomar måste beaktas, t.ex. reumatoid artrit, sklerodermi och diabetes mellitus. Möjligheten av en abnormitet i halsryggen, axeln och armbågen måste uteslutas5.
Symtomen liknar dem vid ulnarisnervens involvering i armbågen, förutom att det aldrig kommer att finnas känselförlust i handens dorsum eftersom den dorsala kutana grenen lämnar nerven underarm 5-8 cm proximalt till handleden.
Smärta, när den finns, kan förvärras av att knacka över pisiform (Tinels tecken). Den kan också stråla upp i underarmen. Palmaris brevis-tecknet kan ibland vara användbart vid diagnosen, vilket hjälper till att skilja mellan kompression av ulnarnerven vid cubitaltunneln eller vid handleden. När patienten abducerar lillfingret frivilligt sker en samtidig kontraktion av palmaris brevis. Denna kontraktion saknas om ulnarnerven är instängd i cubitaltunneln, men är vanligen bibehållen när ulnarnerven är komprimerad vid hiatus pisohamate22.
Akut smärta och svullnad förekommer i handleden hos patienter med förkalkning i flexor carpi ulnaris-senen men vanligtvis utan kompression av ulnarnerven23.
Elektrodiagnostik är vanligtvis till hjälp för att lokalisera platsen för lesionen. Vid typ I kan elektrodiagnostiska undersökningar avslöja normal motorisk ledningshastighet hos ulnarnerven i segmenten över armbågen och från armbåge till handled, förlängd distal latens till abductor digiti minimi och första dorsala interosseusmuskeln, förlängd sensorisk latens och minskad framkallad sensorisk respons. Vid typ II, normal motorisk ledningshastighet i ulnarnerven i segmenten över armbågen och från armbåge till handled, normal sensorisk latens och sensoriska framkallade svar, normal distal motorisk latens till abductor digiti quinti minimi och förlängd latens till den första dorsala interosseusmuskeln; denervationspotentialer i den första dorsala interosseusmuskeln men inte i abductor digiti quinti8,16,18,24.
Röntgenbilder av handen och handleden, inklusive karpalkanalen, är nödvändiga för att påvisa eventuella frakturer och benförskjutningar5. Magnetresonanstomografi är endast indicerat hos patienter med tvetydiga kliniska fynd, en misstänkt masslesion eller kvarstående symtom efter operation25.
Behandlingen kräver utvärdering av den etiologiska faktorn. Om syndromet beror på mekaniskt repetitivt trauma (yrke, hobby, livsstil) är tillvägagångssättet att försöka undvika trycket på den hypothenära eminensen. Ett inledande försök med konservativ behandling genom immobilisering, upphörande av traumatiska vanor och lokal injektion av kortison kan prövas. Kirurgisk dekompression kan vara indicerad i svårbehandlade fall5,16,18.
Om masslesioner orsakar kompression är behandlingen kirurgisk. Masslesioner, t.ex. små ganglier, är inte alltid palpabla genom huden. Ihållande tecken på försämring av den djupa grenen av ulnarnerven med distala latenskriterier som tyder på att ulnarnerven är involverad i Guyons kanal motiverar kirurgisk undersökning16.
När den kirurgiska utforskningen av Guyons kanalområde utförs kan ulnarnerven och artären frigöras i Guyons kanal och nerven dissekeras. Hudincisionen bör vara omfattande till handleden och palmarlinjen som visas i figur 1. Om detta skulle avslöja ett ganglion kan det dissekeras ut och avlägsnas helt och hållet med sin djupare pedikel. Om en uppenbar masslesion påträffas excideras den; i annat fall delas alla trängande band och pisohamate hiatus avtäcks18.
Två fall av kompression av ulnarnerven vid handleden på grund av arthrosynoviala cystor som härrör från hamatotriquetraleden med fullständigt tillfrisknande rapporterades av Maynou et al. och bekräftade den gynnsamma prognosen för denna form av kompression under förutsättning att kirurgisk behandling utförs tidigt och rigoröst19,26.
Vi drar slutsatsen att Guyons kanalsyndrom är ett väldefinierat syndrom, som klagar tre typer 1) med motoriska och sensoriska avvikelser; 2) endast motorisk svaghet och 3) rent sensoriskt underskott. Trots detta är syndromet inte så vanligt som karpalkanalsyndromet och det är avgörande att känna till både den kirurgiska tekniken och anatomin för att få ett tillfredsställande kirurgiskt resultat.
Acknowledgements – Författarna är tacksamma mot Flávia C. F. Tavares för den engelska granskningen.
1. Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre à la face antérieure de la région du poignet et non encour décrite par le docteur. Bull Soc Anat Paris 1861;6:184-186.
2. Gessler H. Eine eigenartige Form von progressiver Muskelatrophie bei Goldpolirerinnen. Med Cor-Bl d würtemb ärztl Yer Stuttg 1896;66:281-283.
3. Bakke JL, Wolff HG. Yrkesmässig tryckneurit i den djupa palmara grenen av ulnarnerven. Arch Neurol Psychiatry 1948;60:549-553.
4. Eckman PB, Perstein G, Altrocchi PH. Ulnar neuropati hos cyklister. Arch Neurol 1975;32:130-131.
5. Shea JD, McClain EJ. Kompressionssyndrom av ulnarnerven vid och under handleden. J Bone Joint Surg 1969;51:10951103.
6. Hunt JR. Occupation neuritis of the deep palmar branch of the ulnar nerv: a well defined clinical type of professional palsy of the hand. J Nerv Ment Dis 1908;35:673-689.
7. Kalisman M, Laborde K, Wolff TW. Ulnaris nervkompression sekundärt till ulnaris falska aneurysm vid Guyons kanal. J Hand Surg 1982;7:137-139.
8. Penkert G, Moringlane JR, Samii M. Beseitig kombiniertes Karpaltunnel und Loge des Guyon Syndrom. Akt Neurol 1982;9:205-207.
9. Uriburu IJF, Morchia FJ, Marin JC. Kompressionssyndrom i den djupa motoriska grenen av ulnarnerven (Pisohamate hiatus syndrome). J Bone Joint Surg 1976;58:145-147.
10. Vanderpool DW, Chalmers J, Lamb DW, Whiston TB. Perifera kompressionsskador i ulnarnerven. J Bone Joint Surg 1968;50:792-803.
11. Demman EE. En ovanlig gren av ulnarnerven i handen. Hand 1977;9:92-97.
12. Fenning JB. Deep ulnar nerv paralysis resulting from an anatomical abnormality: a case report. J Bone Joint Surg 1965;47:1381-1385.
13. Kaplan EB. Variation av ulnarnerven vid handleden. Bull Hosp Joint Dis 1963;24:85-88.
14. Lassa R, Shrewbury MM. En variation i vägen för den djupa motoriska grenen av ulnarnerven vid handleden. J Bone Joint Surg 1975;57:990-991.
15. Papierski P. Ulnar neuropati vid handleden associerad med en återkommande gren genom flexor carpi ulnaris senan. J Hand Surg (Br) 1996;21:347-348.
16. Rengachary SS, Arjunan K. Kompression av ulnarnerven i Guyons kanal av en mjukdelscellstumör. Neurosurgery 1981;8:400-405.
18. Cavallo M, Poppi M, Martinelli P. Distal ulnar neuropati från karpala ganglier: en klinisk och elektrofysiologisk studie. Neurosurgery 1988;22: 902-905.
19. Maynou C, Mestdgh H, Butruillee Y, Lecomte-Houcke M. Kompression av ulnarnerven vid handleden på grund av en artro-synovialcyste: apropos två fall. Ann Chir Main Memb Super 1997;16:146-151.
20. O’Hara JJ, Stone JH. Ulnar neuropati vid handleden associerad med aberrant flexor carpi ulnaris insertion. J Hand Surg 1988;13:382-384.
21. Streib EW, Sun SF, Cochran RM II, Leibrock LG. Distal ulnar neuropati: kliniska och elektrofysiologiska aspekter. Surg Neurol 1985;23:281-286.
22. Pleet AB, Massey EW. Palmaris brevis-tecken vid neuropati i den djupa palmara grenen av ulnarnerven. Ann Neurol 1978;3:468- 469.
23. Seidenstein H. Akut smärta i handled och hand i samband med kalkavlagringar: rapport om femton fall. J Bone and Joint Surg 1950;32:413-418.
24. Campion D. Elektrodiagnostisk testning vid handkirurgi. J Hand Surg (Br) 1996;21:947-956.
26. Tatagiba M, Penkert G, Samii M. Kompressionssyndrom des motorischen Endastes des Nervus ulnaris: Kasuistik und Literturübersicht . Chirurg 1990;61:849-852.
1M.D., Peripheral Nerve Group of Division of Neurosurgery of São Paulo University Medical School, São Paulo, Brasilien; 2M.D., Neurosurgical Clinic of Pinheiros, São Paulo, Brasilien.
Refunnen den 21 mars 2000, slutlig version den 19 september 2000. Godkänd den 23 september 2000.
Dr Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. E-post: [email protected]