Konjunktivit under graviditet: fallstudie

Mrs NC är 29 år gammal och gravid i 37:e veckan. Hon är orolig för sitt vänstra öga, som har producerat ett gult flytningar som har klistrat ihop hennes ögonlock. Hon har upplevt ett visst obehag i det drabbade ögat, men hennes syn är normal när hon blinkat bort flytningarna. Vid observation ser hela konjunktivalytan, inklusive tarsalplattorna (täta, fibrösa vävnader som ger ögonlocken form och stöd), röd ut. Bortsett från den generella rodnaden finns det inga andra avvikelser på tarsalplattorna.

• Vad är konjunktivit och vilka är huvudorsakerna?
• Hur kan en bakteriell orsak till konjunktivit identifieras?
• Vilka patienter eller symtom kommer att kräva en remiss till en allmänläkare?

Sju dagar senare återvänder fru NC till ditt apotek. Hon har ett recept på ögondroppar med fusidinsyra, en droppe två gånger dagligen, efter att ha ringt sin husläkare för att be om ögondroppar eftersom hennes tillstånd kvarstod under veckan.

• Vilka behandlingsalternativ finns tillgängliga för konjunktivit?
• Vilka överväganden gäller för formulering av ögondroppar?
• Vilka ytterligare faktorer måste beaktas vid behandling av gravida kvinnor?
• Kulle kloramfenikol vara säkert att använda hos denna patient?

Falldiskussion

Patofysiologi för konjunktivit

Konjunktivit är en inflammation i konjunktiva, den halvgenomskinliga, starkt vaskulariserade slemhinnan som täcker ögongloben, med utgångspunkt från hornhinnans kant (limbus), som flyter tillbaka bakom ögat och slingrar sig framåt för att bilda ögonlockens inre yta (tarsalplattor). Syftet med bindhinnan är att minska friktionen när man blinkar och att skydda sclera. Bindehinnan förhindrar också att föremål som ögonfransar eller kontaktlinser glider tillbaka bakom ögat. Eftersom bindhinnan är det sista okulära lagret utsätts den regelbundet för omgivningen och därmed för trauma, infektioner och allergiska reaktioner, vilket kan framkalla inflammation.

För att fastställa orsaken till konjunktivit

I fall av konjunktivit kommer hela bindhinnan att vara involverad (globen och tarsalplattorna) och därför bör alla ytor uppvisa rodnad. Om rodnaden är lokaliserad till endast limbus, är en annan struktur påverkad och måste undersökas. Förekomsten av smärta tyder på att hornhinnan är involverad och ingår i differentialdiagnosen.

Utsläpp eller ökad gråtbildning är i allmänhet nyckeln till diagnosen för de vanligaste orsakerna till konjunktivit. Ett tjockt gult purulent flytningar som kan klistra ihop ögonlocken på morgonen tyder på ett bakteriellt ursprung. Denna orsak är vanligare hos spädbarn och barn än hos vuxna. Ett mer vattnigt flytningar är förknippat med viral konjunktivit. Fall av viral konjunktivit kan också särskiljas genom en nyligen inträffad influensaliknande sjukdom, konjunktivala folliklar (små halvgenomskinliga lymfatiska svullnader), ögonlocksödem och överdriven tårflöde. Denna typ av konjunktivit är vanligare hos vuxna än hos barn. Det vanligaste agenset är adenovirus, medan Coxsackievirus och picornavirus i mycket mindre utsträckning är inblandade. Viral konjunktivit är mycket smittsam och det är troligt att andra personer med nära kontakt drabbas. Det kan också få allvarliga konsekvenser då vissa patienter utvecklar keratokonjunktivit, vilket påverkar synen.

Allergisk konjunktivit är inte förknippad med något flytningar, men kommer att vara förknippad med ökad bilateral tårflöde. Klåda kommer att dominera med ögon som verkar mer rosa än röda. Det kan också finnas en viss grad av konjunktival svullnad eller ballongbildning (chemosis). De flesta patienter med allergisk konjunktivit som kommer till apoteket kommer att göra det akut och kommer att ha en historia av kontakt med ett allergen som ger upphov till en reaktion, t.ex. pollen, kvalsterallergen. Under hösnuva-säsongen kallas det ”säsongsbunden allergisk konjunktivit”. Kronisk allergisk konjunktivit kan förekomma året runt. Den drabbar ofta pojkar med en historia av atopi (genetisk disposition för allergiska sjukdomar). Den kroniska karaktären hos detta tillstånd innebär att det kan finnas fler förändringar i ögat: folliklar eller vita fläckar i limbalregionen, papillära (upphöjda, ”bumpiga”) lesioner på den övre tarsalplattan eller punktformiga lesioner (små vita fläckar) på hornhinnans epitel.

Klamydiell konjunktivit som orsakas av den obligata intracellulära organismen Chlamydia trachomatis är den minst vanliga typen av konjunktivit. Utsöndringen kan variera mellan vattnig och mukopurulent (innehållande slem och pus), men rodnaden i konjunktiva är djupare än vad som ses vid andra orsaker. Upphöjda folliklar kommer att ses på den nedre tarsala konjunktiva samt symtom på systemisk infektion. Patienterna screenas för klamydiaantigen för att bekräfta diagnosen.

Bakteriella fall som kräver remiss

Och även om de flesta fall av bakteriell konjunktivit är lätta att diagnostisera på samhällsapoteket, kommer inte alla patienter att vara kandidater för receptfri behandling (OTC). Följande patienter behöver remiss till läkare:

• Patienter som producerar stora mängder purulenta flytningar som snabbt ackumuleras igen när de torkas bort, eller infektion som inte är lokaliserad till ögat, eftersom detta tyder på allvarlig infektion.
• Patienter som upplever smärta i ögat, vilket tyder på att hornhinnan är involverad och behöver undersökas.
• Patienter med synförlust, vilket tyder på allvarlig infektion eller att andra strukturer är påverkade.
• Patienter som har genomgått kirurgi eller laserbehandling under de senaste 6 månaderna, eftersom de kommer att behöva en undersökning av operationsstället före behandling.
• Kontaktlinsbärare som är mer benägna att drabbas av ögoninfektioner och löper större risk att infekteras med Pseudomonas aeruginosa, som kan fortsätta att orsaka sår i hornhinnan, endoftalmit (inflammation i ögats inre) och till och med permanent blindhet.
• Patienter som inte har svarat på den första topiska antibiotikabehandlingen, vilket tyder på att antibiotikan inte var aktiv mot den orsakande organismen.
• Om patienten är gravid eller ammar eftersom barnets exponering för läkemedel måste beaktas.

Behandlingsalternativ för konjunktivit

Ofta är det vid bakteriell konjunktivit inte nödvändigt med någon farmakologisk behandling eftersom tillståndet vanligtvis är självbegränsande och försvinner inom 7-10 dagar. God hygien är viktig för att minska överföringen till det opåverkade ögat; detta inkluderar att ta bort eventuellt kontaminerat ögonsmink. Användning av ögonbad eller sterila våtservetter för att fräscha upp ögat och avlägsna flytningar kan bidra till att minska vissa symtom. Ofta vill patienterna ha viss behandling i form av ett aktuellt antibiotikum. När det gäller barn kan behandling begäras av förskolan eller skolan för att barnet ska kunna återgå till interaktion med andra barn och förhindra spridning.

Samt att bakteriell konjunktivit är vanligare hos spädbarn och barn än hos vuxna ses en skillnad i den troliga orsakande organismen. Hos vuxna är de orsakande organismerna Staphylococcus aureus (55 %), Streptococcus pneumoniae (20 %), Moraxella sp. (10 %), Haemophilus influenzae (5 %) och Pseudomonas aeruginosa (5 %), medan de vanligaste bakterierna hos spädbarn och barn är S. pneumoniae, M. catarrhalis och H. influenzae. Trots skillnaderna i organismer har båda grupperna Gram-positiva och Gram-negativa bakterier inblandade, så vid behandling av bakteriell konjunktivit används medel med ett brett spektrum av aktivitet.

Kloramfenikol 0,5 % ögondroppar anses vara förstahandsbehandling för bakteriell konjunktivit eftersom det har ett brett spektrum med aktivitet mot både Gram-positiva och -negativa bakterier. Den utövar sin bakteriostatiska effekt genom att selektivt hämma proteinsyntesen i ribosomer. Även om det anses vara guldstandarden och är effektivt för nästan alla fall av bakteriell konjunktivit är det inte verksamt mot Pseudomonas aeruginosa eller Chlamydia trachomatis, så de patienter som inte har svarat på behandlingen kräver omedelbar remittering. Trots dess effektivitet är OTC-leverans förbjuden till dem som är <2 år gamla eller redan använder produkter för glaukom eller torra ögonsyndrom, har en personlig eller familjehistoria av benmärgsproblem (på grund av kopplingen till aplastisk anemi) eller tar läkemedel som kan interagera med kloramfenikolögondroppar.

För dessa patienter kan dock propamidinisetionat (isethionat) 0,1 % ögondroppar (Brolene-ögondroppar) tillhandahållas receptfritt. Propamidin är ett aromatiskt diamidin (R-CNH2) antibakteriellt desinfektionsmedel som är aktivt mot grampositiva bakterier, men mindre aktivt mot gramnegativa bakterier; det har också begränsade svampdödande egenskaper. Det blockerar permeastransportsystemet som ansvarar för upptag av purinnukleotider. Bakterier kan därför inte syntetisera prekursorer för DNA-, RNA- eller proteinmetabolism. Andra mindre välkända interaktioner läggs samman för att ge dess bakteriostatiska effekt.

Om receptfria produkter inte fungerar måste man remittera till en läkare. Ytterligare undersökningar för att fastställa orsaken till infektionen kan krävas och odlingar kan tas. Innan odlingsresultat erhålls skulle andra bredspektrumantibiotika förskrivas, t.ex. ofloxacin (en fluorokinolon), som kan störa bakteriell DNA-replikation, eller fusidinsyra (som härrör från svampen Fusidium coccineum), en komplex steroidliknande molekyl (ingen steroidaktivitet), som verkar genom att hämma bakteriell proteinsyntes.

Formulering av ögondroppar

För att säkerställa att aktuella oftalmiska preparat inte irriterar, formuleras de så att de har egenskaper som närmar sig egenskaperna hos tårvätskor (tårar), har lämplig viskositet och innehåller ett antimikrobiellt konserveringsmedel om en flerdosering krävs (för att förhindra tillväxt av mikroorganismer som oavsiktligt förs in i produkten under användning).

Isotonicitet: hypotoniska och hypertoniska lösningar är irriterande för ögat och därför görs hypotoniska oftalmiska lösningar (som liknar många injektioner) isotoniska genom tillsats av tonicitetsmedel, t.ex. natriumklorid, dextros och buffertsalter.

pH: pH i tårar är ungefär neutralt. Tårar har en viss buffertkapacitet och svaga syror och baser, pH-området 3,5-9 kan tolereras i ögat. Buffertar kan ingå, t.ex. borat- och fosfatbuffertar.

Viskositet: Vattenlösliga, viskositetshöjande polymerer, t.ex. metylcellulosa och hydroxipropylmetylcellulosa, kan ingå i formuleringar för att öka deras viskositet, vilket förlänger kvarhållandet av läkemedlet i ögat och därmed ökar läkemedelsabsorptionen.

Antimikrobiella konserveringsmedel: Antimikrobiella medel med ett brett aktivitetsspektrum mot grampositiva och -negativa bakterier, jäst och mögel, och med låg toxicitet för människor, krävs för ögondroppar som används flera gånger och som oavsiktligt kan kontamineras under användningen. Antalet antimikrobiella medel som lämpar sig för oftalmisk användning är mycket begränsat, och bensalkoniumklorid är det vanligaste.

Fusidinsyra formuleras som viskösa ögondroppar (fucithalmic) i ett konserverat vattenhaltigt system som innehåller polymeren karbomer. Den viskösa formuleringen är lätt att administrera och den polymerinnehållande formuleringen, som blir flytande och genomskinlig vid kontakt med tårvätskan, ger en ökad prekorneal uppehållstid och bibehållna nivåer av läkemedlet, jämfört med en konventionell ögondroppformulering.

Beslutet om att inkludera något hjälpämne i formuleringen måste ta hänsyn till kompatibiliteten med läkemedlet och behållaren.

Okulär behandling vid graviditet

Som vid andra mindre besvär hos patienter som är gravida kommer behandlingen inledningsvis alltid att tendera mot konservativ behandling med icke-farmakologiska terapier; detta för att minska risken för att det ofödda barnet utsätts för läkemedel och deras metaboliter. Trots att behandlingen i detta fall är topisk finns det en viss systemisk absorption av okulära produkter, vilket gör att de kan orsaka systemiska biverkningar. Läkemedel i okulära produkter tränger igenom hornhinnan och kommer in i den vattenhaltiga vätskan som dräneras från ögat via Schlemmkanalen (cirkulär kanal vid ögats sklerokorneala övergång, som dränerar vattenhaltigt humör från den främre kammaren till konjunktivalvenerna). Dessutom kommer en del av produkten att hamna i mag-tarmkanalen eftersom den kan dräneras via nasolakrimalkanalen till nasofarynx. Farmakokinetiska uppgifter om den systemiska absorptionen av okulära produkter saknas. Detta, tillsammans med bristen på humandata om exponering av foster för topiska okulära produkter, innebär att det finns få publicerade data om potentialen för fetotoxiska händelser av topiska oftalmiska läkemedel.

Många okulära läkemedel har också använts systemiskt för att behandla tillstånd hos gravida kvinnor och har inte gett belägg för fosterskador över den normala bakgrundsfrekvensen. Om ett läkemedel inte är känt för att ge upphov till defekter systemiskt, är det därför inte troligt att det gör det topiskt på grund av de mindre mängder som administreras. Noggranna överväganden krävs vid förskrivning av läkemedel och varje patient måste fortfarande bedömas från fall till fall.

Även vid topiska behandlingar kommer samma överväganden att göras: hur allvarlig är infektionen? Vilka är de potentiella konsekvenserna av att inte behandla mamman? Vad är den potentiella toxiciteten för fostret av de aktuella läkemedlen?

Val av behandling i detta fall

I detta fall har konservativ behandling misslyckats, och om mamman inte behandlas kan det leda till ytterligare okulär involvering och invasiv infektion. Vilket medel bör användas?

Ett medel med brett spektrum krävs, så kloramfenikol skulle vara ett bra val. Trots att det inte finns några publicerade uppgifter om någon associerad risk för medfödda missbildningar har det dock funnits farhågor om att användning nära terminen är förknippad med grey baby syndrome. På grund av denna oro rekommenderar den brittiska informationstjänsten för teratologi att kloramfenikol i möjligaste mån undviks under graviditet. När man väljer en behandling som anses vara den säkraste är fusidinsyra ett potentiellt alternativ, för vilken tillverkarna uppger att den kan användas under graviditet.