| Author | Affiliation |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Max Jason, BS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Vincent J. Liu, BS | Taipei Medical University, College of Medicine, Taipei, Taiwan |
| Mohammad Helmy, MD | University of California, Irvine, Department of Radiological Sciences, Orange, California |
| Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| C. Eric McCoy, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
Introduktion
Fallbeskrivning
Diskussion
Slutsats
ABSTRAKT
Graviditet kan skymma tecken och symtom på akut blindtarmsinflammation och göra diagnosen svår. Dessutom begränsar undvikande av strålningsbaserad avbildning på grund av fosterrisk de diagnostiska alternativ som kliniker har. När appendicit väl har diagnostiserats har blindtarmsoperation varit den mer allmänt accepterade åtgärden, men nu överväger man konservativa, icke-kirurgiska tillvägagångssätt. Denna rapport beskriver de senaste rekommendationerna från olika områden och organisationer för diagnostik och behandling av blindtarmsinflammation under graviditet.
INLEDNING
Appendicit hos gravida kvinnor är den vanligaste orsaken till icke-gynekologiska eller obstetriska akutoperationer.1 Blindtarmsinflammation förekommer i 0,05 % till 0,07 % av graviditeterna med den högsta frekvensen av fall under graviditetens andra trimester.2 Gravida kvinnor löper större risk att drabbas av perforation av blindtarmen, med så höga siffror som 55 %, jämfört med 4 % – 19 % i den allmänna befolkningen.2 Under graviditeten kan symtom på blindtarmsinflammation verka till synes normala och anatomiska förändringar kan dölja klassiska tecken, vilket gör att diagnosen av blindtarmsinflammation blir förvirrad.1 Förutom upptäcktsutmaningar kan felaktiga diagnoser resultera i negativa blindtarmsoperationer, vilket innebär att foster utsätts för en onödig risk för spontana aborter och för tidiga förlossningar.3
När en icke-gravid patient uppvisar symtom som tyder på blindtarmsinflammation är transabdominal sonografi och datortomografi (CT) typiskt sett bilddiagnostikmetoderna att föredra. Ultraljud (US) fungerar som ett snabbt och lättillgängligt första verktyg men kan vara ofullständigt på grund av faktorer som operatörens skicklighet, patientens fysik och inneboende upplösning. CT har däremot en sensitivitet på 91 % och en specificitet på 90 % för att diagnostisera blindtarmsinflammation.4 Även om CT överträffar US när det gäller noggrannhet, så har radiologerna, för att minska risken för komplikationer hos fostret på grund av strålningsexponering, ändrat sina preferenser mot lågdos-CT och, främst, magnetisk resonanstomografi (MRT) när en första US inte är diagnostisk.5,6 Det är inte ovanligt att MRT inte är tillgänglig på en akutmottagning, eller har begränsad tillgänglighet under natten, vilket skulle kräva ett tidigt beslut om överföring av patienten för att få diagnostiska undersökningar på högre vårdnivå.
Vad gäller behandling är blindtarmsoperation det nuvarande valet av behandling. Ny forskning utforskar en konservativ, icke-operativ, antibiotisk behandlingsmetod som ett alternativ, men denna praxis är inte allmänt accepterad och kan leda till återkommande blindtarmsinflammation.7 Vi beskriver överväganden vid diagnos och behandling av misstänkt blindtarmsinflammation hos en gravid kvinna med anamnes på lupus, njursjukdom och hypertoni. Vi beskriver också hennes vård med avseende på de senaste riktlinjerna i samband med hantering av akut appendicit under graviditet. Eftersom symtomen på blindtarmsinflammation kan likna symtomen vid graviditet kan diagnosen vara utmanande med tanke på behovet av att undvika strålning. I den här rapporten beskrivs aktuell information om rekommendationer för behandling av mödrar. Vi tar upp de diagnostiska och behandlingsmässiga utmaningar som kliniker ställs inför vid en sådan patientpresentation.
FALLREDOVISNING
En 23-årig kvinna vid en gestationsålder på 13 veckor och tre dagar presenterade sig på akutmottagningen (ED) med akut buksmärta och dyspné. Patienten vaknade klockan 5 på morgonen med plötslig epigastrisk smärta som intensifierades och blev mer diffus när hon presenterade sig klockan 8.33. Patienten hade en historia av lupus med tillhörande njursjukdom i stadium I och högt blodtryck. Hon tog steroider med jämna mellanrum vid lupusutbrott men hade ingen anamnes på motsvarande tarm- eller buksymtom.
En fysisk undersökning visade att patienten hade en temperatur på 36,7° Celsius, en hjärtfrekvens på 93 slag per minut, ett blodtryck på 123/93 millimeter kvicksilver, en andningsfrekvens på 18 andetag per minut och en syrgasmättnad i blodet på 100 %. Patienten hade lätt lidande på grund av smärta, som hade ökat från 6/10 till 8/10 sedan den började. Hon nekade till liknande smärta under sin enda tidigare graviditet. Hon hade två episoder av kräkningar med ljusgul vomitus sedan hon vaknade. Patienten uppvisade normala tarmljud, ingen ömhet vid McBurneys punkt, ingen suprapubisk ömhet och ingen ömhet vid costovertebralvinkel. Hon beskrev smärta runt naveln, som hon ansåg vara av annan karaktär och plats än hennes lupusflares, som ofta kännetecknas av migrän och illamående.
US-avbildning utfördes på höger nedre kvadrant men blindtarmen visualiserades inte. US bekräftade framgångsrikt en levande intrauterin graviditet. En transvaginal undersökning av bäckenet visade normala äggstockar, och de fetala biometriska mätningarna överensstämde med datumen. Efter morfinadministration minskade patientens smärta och blev lokaliserad till höger nedre kvadrant. En kirurg konsulterades då och rekommenderade MRT av buken och bäckenet utan kontrast för att utvärdera blindtarmen. MRT av buken visade gränsfall av blindtarmsinflammation med strandning, mindre väggförtjockning, fri vätska, men ingen abscess (bild 1-2). Patienten fick diagnosen akut blindtarmsinflammation och lades in på kirurgisk avdelning. Det kirurgiska teamet utförde framgångsrikt en laparoskopisk blindtarmsoperation och hon skrevs ut dagen därpå. Den patologiska rapporten bekräftade den ursprungliga diagnosen akut appendicit efter mikroskopering av blindtarmen.
DISKUSSION
Appendicit yttrar sig med liknande symtom som vid graviditet; även om den är sällsynt så drabbar den ungefär en av 1 500 graviditeter. Det är den vanligaste orsaken till akut icke gynekologisk och icke obstetrisk kirurgi hos gravida kvinnor.8 Appendicit är svår att identifiera hos gravida patienter på grund av patientens egenskaper som döljer annars klassiska tecken eller symtom. De viktigaste symtomen är kräkningar, anorexi, illamående, pyrexi, takykardi och smärta i nedre högra kvadranten.9 Blindtarmen kan förskjutas uppåt under graviditeten och patienterna kan uppleva smärta i högra övre kvadranten eller i högra flanken.8
CPC-EM Capsule
Vad vet vi redan om denna kliniska enhet?
Appendicit är den vanligaste orsaken till icke-gynekologiska eller förlossningsrelaterade akutoperationer.
Vad gör att denna sjukdomspresentation är rapporteringsbar?
Denna presentation är rapporteringsbar med tanke på prevalensen av appendicit och den grad av vaksamhet som krävs för att säkerställa korrekt diagnos och behandling.
Vad är den viktigaste lärdomspunkten?
Magnetisk resonanstomografi är den senaste rekommenderade diagnostiska avbildningsmodaliteten. Appendektomi förblir den föredragna behandlingen framför icke-operativa tillvägagångssätt.
Hur kan detta förbättra akutmedicinsk praxis?
En ökad medvetenhet om möjligheten av blindtarmsinflammation bland den gravida populationen, där symtomen kan döljas, skulle kunna förbättra akutmedicinsk praxis.
Fysiska undersökningstekniker som konventionellt används för diagnos, såsom Rovsings och psoas-tecken, är ineffektiva när det gäller gravida patienter.10 Dessutom är leukocytos inte ett tillförlitligt mått för gravida patienter eftersom det förekommer fysiologiskt under graviditeten.9,10 Pyuri observeras hos 10-20 % av patienterna och kan vara samtidig med asymtomatisk eller symtomatisk bakteriuri som finns hos den gravida populationen.11 Det är viktigt att överväga andra gastrointestinala, obstetriska och gynekologiska diagnoser som uppvisar liknande symtom. Icke-bildgivande poängsystem är användbara diagnostiska verktyg för att stratifiera patienter med misstänkt blindtarmsinflammation. Alvarado-poängen är ett system som har validerats och en poänggräns på fem kan vara användbar för att utesluta diagnosen appendicit. 12,13
För icke gravida patienter har CT visat sig vara den mest exakta metoden för diagnostik. Kontrastförstärkt CT har en diagnostisk noggrannhet på 91-95 % med en specificitet på 90-95 %. Tyvärr utsätter en standard CT en gravid kvinna och hennes foster för oönskad strålning. När det gäller en gravid patient rekommenderar American College of Radiology inledande avbildning med hjälp av US, som ger 67 %-86 % känslighet och 76 %-88 % specificitet vid avbildning av icke gravida patienter.6 Användningen av US är ofta operatörsberoende, och identifiering av blindtarmsinflammation hos gravida kvinnor kan lätt försvåras av tarmgaser och fetma.14 För patienter i slutet av andra eller tredje trimestern rekommenderas att de placeras i vänster bakre snedställning eller vänster lateral decubitus för att möjliggöra förskjutning av den förstorade livmodern och underlätta användningen av graderade kompressionstekniker.15
I en retrospektiv studie av gravida patienter visade sig US vara effektiv när det gällde att visualisera blindtarmen endast i 7 % av fallen, med en sensitivitet på 18 % och en specificitet på 99 %.16 Om US-diagnosen för akut blindtarmsinflammation är obestämd hos en gravid patient, bör MRT användas. MRT visualiserar blindtarmen med 100 % sensitivitet och 98 % specificitet.16 MRT avger ingen joniserande strålning och har inga kända negativa effekter på vare sig mor eller foster.17,18 Andra studier har visat att MRT har ett positivt prediktivt värde på 90,4 % och ett negativt prediktivt värde på 99,5 %, om blindtarmen kan identifieras.6 MRT är den nuvarande guldstandarden för att korrekt diagnostisera blindtarmsinflammation hos gravida patienter efter en ofullständig US.6
Graviditet ger ytterligare ett lager av behandlingsutmaningar när man tar itu med blindtarmsinflammation. Noggranna diagnoser är viktiga för gravida kvinnor som uppvisar buksmärtor på grund av möjliga komplikationer som härrör från antingen en försenad eller negativ blindtarmsoperation. Falskt positiva diagnoser och efterföljande operationer utsätter gravida kvinnor för onödiga risker. En stor retrospektiv studie visade bevis för en fosterförlust på 4 % och en tidig förlossning på 10 % vid negativa appendektomier.3 Med tanke på de risker som är förknippade med en försenad diagnos är den nuvarande praxisen vid stark misstanke om akut blindtarmsinflammation att utföra en omedelbar appendektomi, eftersom varje fördröjning av operationen kan leda till att blindtarmen brister och att fostermortaliteten ökar.11
Tyvärr har konservativ behandling av blindtarmsinflammation med antibiotika nyligen fått uppmärksamhet som ett alternativt behandlingsalternativ, men Salminen et al. kunde inte påvisa icke-inferioritet jämfört med blindtarmsoperation bland patienter i åldern 18-60 år med okomplicerad akut blindtarmsinflammation. 19 Ett icke-kirurgiskt tillvägagångssätt kan minska komplikationsfrekvensen, men effektiviteten för kirurgi är för närvarande fortfarande betydligt högre.20 Därför anses för närvarande både öppna och laparoskopiska appendektomier vara lämpliga kirurgiska tekniker; vissa studier har dock visat att laparoskopiska ingrepp inte bör utföras under tredje trimestern.21
KONKLUSION
När en gravid patient anländer till akutmottagningen med symtom som tyder på blindtarmsinflammation, rekommenderas ultraljud som första diagnostikmetod. På grund av svårigheten att se blindtarmen hos en gravid patient med hjälp av ultraljud är dock MRT det bästa verktyget för diagnostik. MRT innebär inte samma strålningsrisk för fostret som datortomografi och ger en jämförbar diagnostisk effekt. Det är inte ovanligt att MRT inte är tillgänglig på en akutmottagning eller att den är begränsad under natten, vilket skulle kräva ett tidigt beslut om överföring av patienten för att erhålla diagnostiska undersökningar på högre vårdnivå. Det är viktigt att snabbt fastställa en korrekt diagnos eftersom fördröjd blindtarmsoperation kan leda till rupturer och därmed högre fosterdödlighet. Standardvård efter att akut appendicit har diagnostiserats hos en gravid patient är kirurgisk konsultation för akut appendektomi, eftersom effekten och säkerheten av icke-operativ behandling med antibiotika hos gravida patienter ännu inte har klarlagts.
Dokumenterat informerat samtycke från patienten och/eller godkännande från institutionell granskningsnämnd har erhållits och lämnats in för publicering av denna fallbeskrivning.
Fotnoter
Section Editor: Rick A. McPheeters, DO
Fullständig text finns tillgänglig genom öppen tillgång på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adress för korrespondens: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. E-post: [email protected]. 2:112 – 115
Inlämningshistorik: Revidering mottagen 26 augusti 2017; Inlämnad 26 augusti 2017; Godkänd 19 januari 2018
Intressekonflikter: Enligt CPC-EM:s avtal om inlämning av artiklar är alla författare skyldiga att avslöja alla tillhörigheter, finansieringskällor och finansiella eller ledningsmässiga relationer som kan uppfattas som potentiella källor till partiskhet. Författarna avslöjade inga.
1. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnanc:, diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.
2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.
3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negativ blindtarmsoperation hos gravida kvinnor är förknippad med en betydande risk för fosterförlust. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.
4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Akut blindtarmsinflammation: metaanalys av den diagnostiska prestandan hos CT och graderad kompression US i förhållande till sjukdomens prevalens. Radiology. 2008;249(1):97-106.
5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.
6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.
7. 2017. Tillgänglig på: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Tillgänglig den 12 juli 2017.
8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicit under graviditet: Ny information som motsäger långvariga kliniska uppfattningar. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.
9. Cappell MS, Friedel D. Abdominal smärta under graviditet. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.
10. Al-Mulhim AA. Akut blindtarmsinflammation under graviditet. En genomgång av 52 fall. Int Surg. 1996;81:295-7.
11. Augustin G. Akut buk under graviditet. 2016:11-7.
12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systemic review. BMC Med. 2011;9:139.
13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Akut blindtarmsinflammation: diagnostisk noggrannhet hos Alvarado scoring system. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.
14. Hien N, Le K, Le C, et al. Concurrent ruptured ectopic pregnancy and appendicitis. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.
15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnos av akut blindtarmsinflammation hos gravida kvinnor: värde av sonografi. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.
16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: förstahandsbilddiagnostik för gravida patienter med misstänkt blindtarmsinflammation. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.
17. Bulas D, Egloff A. Fördelar och risker med MRT under graviditet. Semin Perinatol. 2013;37(5):301-4.
18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. En genomgång av den nuvarande användningen av magnetisk resonanstomografi under graviditet och säkerhetsimplikationer för fostret. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.
19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotikabehandling kontra blindtarmsoperation vid behandling av okomplicerad akut blindtarmsinflammation. JAMA. 2015;313(23):2340-8.
20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.
21. Malangoni M. Gastrointestinal kirurgi och graviditet. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.