Beta Detta är ett nytt sätt att visa vägledning – din feedback hjälper oss att förbättra det.
Alla kan göra fel, oavsett hur väl utbildade och motiverade de är. På arbetsplatsen kan dock konsekvenserna av sådana mänskliga misslyckanden bli allvarliga. Analyser av olyckor och tillbud visar att mänskligt misslyckande bidrar till nästan alla olyckor och exponeringar för hälsofarliga ämnen. Många stora olyckor, t.ex. Texas City, Piper Alpha och Tjernobyl, orsakades av mänskligt misslyckande. För att undvika olyckor och ohälsa måste företagen hantera mänskligt misslyckande lika effektivt som de tekniska och konstruktionsmässiga åtgärder som de använder för detta ändamål.
Utmaningen är att utveckla feltoleranta system och att förhindra att fel uppstår. För att hantera mänskliga fel på ett proaktivt sätt bör det tas upp som en del av riskbedömningsprocessen, där:
- Signifikanta potentiella mänskliga fel identifieras,
- De faktorer som gör fel mer eller mindre sannolika identifieras (t.ex. dålig utformning, distraktion, tidspress, arbetsbelastning, kompetens, moral, bullernivåer och kommunikationssystem) – faktorer som påverkar prestationen
- Kontrollåtgärder utformas och genomförs, företrädesvis genom en ny utformning av uppgiften eller utrustningen
Detta huvudämne är också mycket relevant när man försöker dra lärdomar av en incident eller en nästan-olycka. Det handlar också om att identifiera de mänskliga fel som ledde till olyckan och de faktorer som gjorde sådana fel mer sannolika – PIFs .
Typer av mänskligt misslyckande:
Det är viktigt att vara medveten om att mänskligt misslyckande inte är slumpmässigt; att förstå varför fel inträffar och de olika faktorer som förvärrar dem kommer att hjälpa dig att utveckla mer effektiva kontroller. Det finns två huvudtyper av mänskligt misslyckande: fel och överträdelser.
Ett mänskligt fel är en handling eller ett beslut som inte var avsett. En överträdelse är en avsiktlig avvikelse från en regel eller ett förfarande. HSG 48 ger en mer utförlig beskrivning av typer av fel, men följande kan vara en användbar introduktion:
Vissa fel är glidningar eller bortfall, ofta ”åtgärder som inte var som planerat” eller oavsiktliga åtgärder. De inträffar under en välbekant uppgift och omfattar misstag (t.ex. att trycka på fel knapp eller läsa av fel mätare) och misstag (t.ex. att glömma att utföra ett steg i en procedur). Dessa typer av fel förekommer ofta i välutbildade förfaranden där den person som utför dem inte behöver koncentrera sig på vad han eller hon gör. De kan inte elimineras genom utbildning, men en förbättrad utformning kan minska deras sannolikhet och ge ett mer feltolerant system.
Andra fel är misstag eller felbedömningar eller fel i beslutsfattandet där ”de avsedda åtgärderna är felaktiga”, dvs. där vi gör fel sak i tron att det är rätt. Dessa fel tenderar att uppstå i situationer där personen inte känner till det korrekta sättet att utföra en uppgift, antingen för att den är ny och oväntad eller för att han eller hon inte har fått rätt utbildning (eller båda). Ofta faller människor i sådana situationer tillbaka på ihågkomna regler från liknande situationer som kanske inte är korrekta. Utbildning baserad på bra förfaranden är nyckeln till att undvika misstag.
Överträdelser (bristande efterlevnad, kringgående, genvägar och lösningar) skiljer sig från ovanstående genom att de är avsiktliga men vanligtvis välmenande misslyckanden där personen medvetet inte utför förfarandet korrekt. De är sällan illvilliga (sabotage) och beror vanligtvis på en avsikt att få jobbet gjort så effektivt som möjligt. De inträffar ofta när utrustningen eller uppgiften har utformats och/eller underhållits på ett bristfälligt sätt. Misstag som beror på dålig utbildning (dvs. människor har inte fått tillräcklig utbildning i det säkra arbetsförfarandet) misstas ofta för överträdelser. Det är nödvändigt att förstå att överträdelser förekommer och orsaken till dem om man ska kunna införa effektiva metoder för att undvika dem. Grupptryck, ogenomförbara regler och ofullständig förståelse kan ge upphov till överträdelser. HSG48 innehåller ytterligare information.
Det finns flera sätt att hantera överträdelser, bland annat genom att utforma överträdelser, vidta åtgärder för att öka upptäckten av dem, se till att regler och förfaranden är relevanta/praktiska och förklara skälen bakom vissa regler. Att involvera personalen i utarbetandet av regler ökar deras acceptans. Att ta reda på grundorsaken till en överträdelse är nyckeln till att förstå och därmed förebygga överträdelsen.
Denna hjälpmemoria om typer av mänskliga fel förklarar mer i detalj, tillsammans med exempel och typiska kontrollåtgärder.
En förståelse för dessa olika typer av mänskligt misslyckande kan hjälpa till att identifiera kontrollåtgärder, men du måste vara försiktig så att du inte förenklar situationen för mycket. I vissa fall kan det vara svårt att placera ett fel i en enda kategori – det kan till exempel bero på en glidning eller ett misstag. Det kan finnas en kombination av underliggande orsaker som kräver en kombination av förebyggande åtgärder. Det kan också vara bra att fundera på om felet är ett utelämnande (glömma eller missa ett viktigt steg) eller ett uppdragsfel (t.ex. göra något i fel ordning eller använda fel kontroll), och vidta åtgärder för att förebygga den typen av fel.
Sannolikheten för dessa mänskliga fel bestäms av tillståndet hos ett begränsat antal ”faktorer som påverkar prestanda” , t.ex. utformning av gränssnitt, distraktion, tidspress, arbetsbelastning, kompetens, moral, bullernivåer och kommunikationssystem.
Nyckelprinciper för hantering av mänskliga fel:
- Mänskliga fel är normala och förutsägbara. Det kan identifieras och hanteras.
- Industrin bör ta itu med felminskningen på ett strukturerat och proaktivt sätt, med lika stor noggrannhet som de tekniska säkerhetsaspekterna. Hantering av mänskligt misslyckande bör vara en integrerad del av säkerhetsledningssystemet.
- En dåligt utformad verksamhet kan vara benägen för en kombination av fel och mer än en lösning kan vara nödvändig.
- Involvera arbetstagarna i utformningen av arbetsuppgifter och förfaranden.
- Riskbedömning bör identifiera var mänskligt misslyckande kan inträffa i säkerhetskritiska arbetsuppgifter, de faktorer som påverkar prestanda och som kan göra det mer troligt samt de kontrollåtgärder som krävs för att förhindra det.
- Vid incidentutredningar bör man försöka identifiera varför enskilda personer har misslyckats i stället för att stanna vid ”operatörsfel”.
Gemensamma fallgropar vid hantering av mänskligt misslyckande:
Hanteringen av mänskligt misslyckande i komplexa system handlar om mer än att bara ta hänsyn till enskilda operatörers agerande. Det finns dock uppenbara fördelar med att hantera prestationen hos den personal som spelar en viktig roll för att förebygga och kontrollera risker, så länge man också tar hänsyn till det sammanhang i vilket detta beteende sker.
När man bedömer människors roll vid utförandet av en uppgift, ska man vara försiktig så att man inte:
- Behandlar operatörerna som om de vore övermänniskor, som kan ingripa hjältemodigt i nödsituationer.
- Anta att en operatör alltid kommer att vara närvarande, upptäcka ett problem och omedelbart vidta lämpliga åtgärder.
- Anta att människor alltid kommer att följa rutiner.
- Förlitar sig på att operatörerna är välutbildade, när det inte är tydligt hur den utbildning som ges har samband med olycksförebyggande eller olycksbekämpning.
- Förlitar sig på utbildning för att effektivt ta itu med halkolyckor/olyckor.
- Försäkra sig om att operatörerna är högt motiverade och därmed inte är benägna att göra oavsiktliga misslyckanden eller avsiktliga överträdelser.
- Obser helt bort den mänskliga komponenten och underlåter att diskutera mänskliga prestationer överhuvudtaget i riskbedömningar.
- Observera tekniker på ett olämpligt sätt, t.ex. genom att beskriva varje arbetsuppgift på platsen i detalj och därmed förlora siktet på att inrikta resurserna där de kommer att vara mest effektiva.
- Inom kvantitativ riskbedömning ge exakta sannolikheter för mänskligt misslyckande (vilket vanligen indikerar en mycket låg risk för misslyckande) utan att dokumentera antaganden/datakällor.
Företagen bör överväga om något av ovanstående gäller för hur deras organisation hanterar mänskliga faktorer.
Mer information om hantering av mänskliga fel:
- Human Failure Aide Memoire – Denna aide memoire ger mer information om de olika typerna av fel och lämpliga kontrollåtgärder.
- Reducing error and influencing behaviour (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Viktig HSE:s allmänna branschvägledning om mänskliga faktorer – en enkel introduktion.
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.