Användningen av invasiv, trycktrådsbaserad fraktionell flödesreserv (FFR) i kateterlaboratoriet anses nu vara den gyllene standarden för att bedöma den hemodynamiska betydelsen av kranskärlsskador för att avgöra om de ska revaskulariseras eller behandlas medicinskt. Trots att det finns riktlinjer och kliniska bevis som tydligt visar på fördelarna med att använda FFR används det fortfarande inte hos många patienter, vilket delvis beror på ökade kostnader för förfarandet på grund av trådarna, ökad tidsåtgång för förfarandet och användningen av adenosin som ett stressmedel, vilket kan vara obekvämt för patienterna. Förutom de etablerade FFR-teknikerna finns tre nya alternativ som kan förenkla användningen av FFR, eliminera adenosin och förändra hur patienterna bedöms både invasivt och icke-invasivt.
FFR erbjuder kvantifierbar kvotmätning av blodflödestrycken före och efter en lesion för att fastställa fysiologisk betydelse. Hos patienter med flera kranskärlslesioner kan FFR användas för att fastställa vilken lesion som är den huvudsakliga orsaken till ischemi och kan bidra till att minska antalet implanterade stents och lämna mindre allvarliga lesioner ifred. Minskningen av stents baserat på FFR-mätningar minskar patientens chanser att utveckla stentrelaterade komplikationer, såsom stenttrombos eller restenos i stent.
Validering av iFR
Philips/Volcano utvecklade instantaneous wave-free ratio (iFR) som ett alternativ till FFR. Det eliminerar användningen av adenosin, vilket minskar ytterligare steg och kostnader för ingreppet. Tekniken validerades som icke underlägsen FFR i två sena kliniska prövningar från 2017 av American College of Cardiology (ACC), DEFINE-FLAIR och Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Tillsammans omfattade dessa prövningar mer än 4 500 patienter. Studierna visade att iFR hade jämförbara resultat med FFR, men med bättre användarvänlighet och utan bröstsmärta och andnöd hos patienten som orsakas av adenosin.
På ACC 2018 presenterades ekonomiska data från DEFINE FLAIR-studien som visade att användningen av iFR-styrd behandling minskar kostnaderna och förbättrar patientkomforten jämfört med FFR-styrd strategi. Studien visade att en iFR erbjöd en genomsnittlig kostnadsbesparing på ett år på 896 dollar per patient samtidigt som den gav konsekventa patientresultat med FFR. Tidigare data från DEFINE FLAIR som släpptes 2017 visade att iFR-styrda behandlingar minskade procedurtiden med 10 procent jämfört med FFR-styrda behandlingar, samtidigt som patientens obehag minskade med 90 procent.
”Resultaten från DEFINE FLAIR fortsätter att visa på fördelarna med iFR, och visar att en iFR-styrd behandling ger beprövade resultat, minskade kostnader och procedurtid samt förbättrad patientkomfort jämfört med FFR”, säger Manesh Patel, MD, FACC, FSCAI, chef för avdelningen för kardiologi och medchef för Duke Heart Center vid Duke University School of Medicine. ”iFR är inte bara en snabbare diagnostisk lösning, utan har också fördelen av betydligt mindre obehag för patienten. Genom att implementera ett iFR-program på ett sjukhus kan denna lösning leverera de kliniska utfallsfördelarna med fysiologidriven PCI, samtidigt som de årliga vårdkostnaderna
särligt minskas i hela organisationen.”
Se en VIDEO-intervju med Patel på ACC.18.
Society of Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) släppte en fokuserad uppdatering av ett konsensusuttalande från experterna i juli 2018 om användningen av invasiva koronarfysiologiska bedömningar. Där rekommenderas att antingen tekniker för fraktionell flödesreserv (FFR) och instantaneous wave-free ratio (iFR) kan användas för att bedöma den hemodynamiska betydelsen av kranskärlslesioner för att avgöra om en stent behövs. Enligt uttalandet ger fysiologiskt styrd perkutan koronar intervention (PCI) bättre kliniska resultat och sparar resurser jämfört med enbart angiografisk bildstyrning.
Access the expert consensus statement article.
Både iFR och FFR anses vara ”definitivt fördelaktiga” för att bedöma den funktionella betydelsen av intermediära kranskärlsstenoser när icke-invasiv stressavbildning inte är tillgänglig eller inte ger ett definitivt svar. SCAI ser sannolika fördelar när FFR eller iFR används för att omklassificera antalet kärl som är sjuka hos patienter med multikärlssjukdom.
Se videon: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation (iFR lika med FFR-resultat vid utvärdering av kranskärlslesioner) eller läs artikeln om DEFINE-FLAIR- och SWEDEHEART-studierna.
Det europeiska kardiologisällskapet införlivade iFR i sina 2018 uppdaterade riktlinjer för revaskularisering i slutet av augusti 2018.
FFR-CT erbjuder icke-invasiva bedömningar
FFR-computed tomography (FFR-CT) har FDA-godkännande för bedömningar som endast omfattar avbildning eller av kranskärlen, vilket skapar en algoritm för computational-fluid dynamic-algoritm som härleds från en FFR-3D-modell för hela kranskärlets träd. CT-scanningen ger mycket goda anatomiska detaljer om parterna och plack och tillägget av FFR-CT gör det också möjligt att göra en funktionell bedömning. Tekniken kan göra det möjligt för CT på akutmottagningen att bli grindvakten till kateterlabbet och kan i framtiden kraftigt minska eller eliminera behovet av diagnostiska kateteriseringar. Flera försök som jämför FFR-CT med invasiv FFR hos samma patienter visar en 80-procentig korrelation.
Bristen på ersättning har hindrat den expansiva användningen av denna teknik, men under det senaste året har flera stora försäkringsbolag och Medicare meddelat att de nu kommer att erbjuda ersättning för FFR-CT.
Läs artikeln och hitta VIDEO-länkar om FFR-CT i ”FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease.”
Angiografibaserad FFR-avbildning
En annan ny teknik som har väckt stort intresse under det senaste året är angiografibildbaserad FFR. I likhet med FFR-CT använder FFR-angio en invasiv cine-körning medan patienten ligger på bordet i kateterlabbet för att skapa en FFR-avläsning utan behov av tryckkablar och dragningar. Medis, CathWorks och Pie Medical Imaging har utvecklat varsin version av denna teknik. GE Healthcare samarbetar för att utöka tillgången till Medis programvara FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR). Philips har samarbetat med HeartFlow, som tillhandahåller den enda FDA-godkända FFR-CT-programvaran, för att utveckla FFR-angio-programvaran.
Pie Medical Imaging har fått 510(k)-godkännande från den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för sin programvara CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Den kan beräkna tryckfallet och vFFR-värdet i kranskärlet på ett icke-invasivt sätt, utan behov av en trycktråd eller hyperemiskt medel. Data från FAST-studien, som presenterades vid EuroPCR 2018, visade att vFFR som beräknas med hjälp av programvaran har en hög linjär korrelation med invasivt uppmätt FFR.
Se videon: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, en diskussion med William Fearon, M.D., chef för interventionell kardiologi, Stanford University Medical Center, om FAST-FFR-studien som han leder med hjälp av CathWorks FFR_angio-teknologi.
Nya kliniska data om FFR
Det fanns ett par nya senfärdiga studier som presenterades under det gångna året vid viktiga kardiologikonferenser om FFR:s inverkan på patientvården.
En senbrytande studie som presenterades vid EuroPCR-konferensen 2018 i maj var den första placebokontrollerade studien som tittade på hur FFR och iFR förutsäger effekten av perkutan koronarintervention (PCI) fann angioplastik förbättrade ischemi. De invasiva fysiologidata från 196 patienter från Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) Trial.
”Särskilt från den här studien har vi sett att graden av ischemi på iFR och FFR helt och hållet förutsäger graden av förbättring av ischemi som ses på dobutaminstresseko”, säger Rasha Al-Lamee, interventionell kardiologikonsult vid Imperial College London och huvudforskare för ORBITA. ”Vad detta innebär för läkare är att vi kommer att kunna använda iFR- och FFR-data före ett ingrepp för att förutsäga exakt hur mycket förbättring av ischemi vi kan förvänta oss för våra patienter efter en lyckad stentning. Detta är det första placebokontrollerade beviset vi har fått av detta slag.”
FFR och iFR användes som prediktorer för placebokontrollerad effekt av PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Patienterna som deltog hade stabil angina pectoris och kranskärlssjukdom i ett enda kärl. Vid pre-randomiseringen hade majoriteten Canadian Cardiovascular Society klass II eller III symtom (150/196, 76,5 %). Medelvärdet för FFR och iFR var 0,69±0,16 respektive 0,76±0,22. 97 % av patienterna hade ett eller flera positiva icke-invasiva eller invasiva tester för ischemi.
FFR och iFR utfördes enbart för denna forskningsfråga, och därför var interventionisten i kateteriseringslaboratoriet blindad för resultaten. Bedömning av responsvariabler, tid för löpbandsträning, stress echo score, symtomfrekvens och anginas allvarlighetsgrad utfördes före randomiseringen och vid blindad uppföljning. Effekterna beräknades genom analys av kovarians. Förmågan hos FFR och iFR att förutsäga placebokontrollerade förändringar i responsvariabler testades med hjälp av regressionsmodellering.
Den placebokontrollerade effekten av PCI framgick tydligare av stress echo score och frihet från angina än förändring i löpbandsövningstid. Den uppskattade effekten av PCI på den mellan armarna före randomisering justerade totala träningstiden var 20,7 s (95 % KI: -4,0 till 45,5; p=0,100) utan något beroende av FFR (p-interaktion=0,318) och iFR (p-interaktion=0,523). PCI förbättrade stress echo score mer än placebo (1,07 segmentenheter, 95 % CI: 0,70 till 1,44, p<0,00001). Den placebokontrollerade effekten av PCI på stress echo score ökade progressivt med minskande FFR (pinteraktion<0,00001) och minskande iFR (pinteraktion<0,00001). PCI resulterade i mer patientrapporterad frihet från angina pectoris än placebo (49,5 % jämfört med 31,5 %; OR 2,47, 95 % KI: 1,30 till 4,72; p=0,006) men varken FFR (pinteraktion=0,693) eller iFR (pinteraktion=0,761) modifierade denna effekt.
”Det här är den första placebokontrollerade studien där man tittar på hur den invasiva fysiologin förutspår PCI:s effekt”, sa Al-Lamee. ”I den här publikationen och i den primära publikationen i The Lancet såg vi att angioplastik förbättrade ischemi enligt bedömning av dobutamine stress echo. I den här analysen kunde vi dock också bedöma ytterligare en sekundär endpoint, nämligen frihet från angina pectoris. Det mest intressanta är att vi fann att angioplastik ökade antalet patienter som var fria från angina med 20 absoluta procentenheter. För läkare innebär detta att en av fem patienter som vi behandlar med angioplastik jämfört med placebo har större sannolikhet att slippa angina pectoris. För våra patienter är detta en av de viktigaste sakerna vi kan berätta för dem, att de har större sannolikhet att bli symtomfria.”
Han sade att nästa steg för ORBITA är att undersöka i vilken utsträckning stresseko i sig självt förutsäger den placebokontrollerade effekten av PCI. ”För att bygga vidare på några av de frågor som besvarades i ORBITA samt för att kunna tillämpa ORBITA på en bredare patientbas förbereder vi också ORBITA 2 som kommer att vara en större studie med bredare inklusionskriterier för patienter med stabil angina pectoris”, avslutade Al-Lamee.
En annan EuroPCR 2018-presentation tog upp den pågående kontroversen som finns om vilken roll PCI för stabila kranskärlslesioner ska spela för att förbättra hårda resultat. Tre randomiserade kontrollerade studier har jämfört fractional flow reserve (FFR)-styrd PCI med moderna läkemedelsutlösande stents mot medicinsk behandling för stabila lesioner: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI och COMPARE-ACUTE. En ny sammanställd analys av dessa försök visar att FFR minskar antalet dödsfall och hjärtinfarkter.
Varje studie visade en klinisk fördel till förmån för FFR-styrd PCI, inklusive akut revaskularisering i den primära slutpunkten. Varje prövning i sig var dock inte tillräckligt kraftfull för slutpunkten hjärtdöd eller hjärtinfarkt. Därför genomfördes en poolad analys på patientnivå med 2 400 patienter för att på ett adekvat sätt ta reda på om FFR-styrd modern PCI minskar hjärtdöd eller hjärtinfarkt jämfört med medicinsk behandling.
Detta är den första poolade analysen på patientnivå som omfattar alla befintliga prövningar som jämför FFR-styrd PCI med moderna stents jämfört med medicinsk behandling. Dessutom förlängdes uppföljningen av både FAME 2 och DANAMI-3-PRIMULTI-studierna.
”Våra resultat visar för första gången att modern PCI, när den styrs av FFR, minskar de så kallade ”hårda slutpunkterna” – det sammansatta utfallet av hjärtdöd eller hjärtinfarkt – jämfört med en initial strategi med medicinsk behandling”, förklarade Frederik M. Zimmermann, läkare vid kardiologiavdelningen, Catharina Hospital Eindhoven, Nederländerna. ”Viktigt är att vi fann en relativ riskminskning på cirka 30 procent vid användning av FFR-styrd behandling, vilket motsvarade en uppskattad absolut riskminskning på cirka 4,5 procent efter fem år. Våra analyser gynnade också FFR-styrd PCI när vi undersökte sammansättningen av dödsfall av alla orsaker eller hjärtinfarkt. Skillnaderna mellan grupperna drevs av en minskning av hjärtinfarkt. Inga skillnader observerades för dödsfall av kardiella orsaker eller dödsfall av alla orsaker.”
FFRR-jämförelsetabell
Denna artikel fungerade som en introduktion till jämförelsetabeller för både FFR-system och FFR-tryckkablar. Tillgång till diagrammen kräver en inloggning, men den är gratis att skapa och tar bara en minut.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa161616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Effices of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub 18 mars 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: Use of invasive assessments of coronary physiology and structure: A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, Först publicerad: 03 juli 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672