Vanliga frågor – ACL/knäoperation på hund

Vad är det kraniala korsbandet?
Det kraniala korsbandet, ibland även kallat främre korsbandet, är ett tufft vävnadsband som förbinder de två huvudbenen i knäleden (stifle). Närmare bestämt kallas den övre delen av leden för Femur och den nedre delen av leden för Tibia. Det kraniala korsbandet förbinder det bakre (bakre området) av det nedre lårbenet (Femur) med det främre (främre området) av skenbenet (Tibia). Detta ligament hjälper till att förhindra överdriven rörelse mellan dessa två ben. Bristning av detta ligament är den vanligaste ortopediska skadan hos hundar och resulterar i en smärtsam, instabil led. Om den här skadan inte behandlas leder den till degenerativ ledsjukdom (artrit).

Vad händer när ett korsband går sönder?
När ett korsband går sönder upplever hunden plötslig smärta och håller ofta upp benet. Hunden kan lägga ner benet och börja använda benet igen inom någon dag eller så, men fortsätter att halta i flera veckor. Normalt sett avtar den inledande smärtan efter flera veckor och hunden är villig att använda benet mer, men leden förblir instabil.
Längre fram, när hunden lägger sin vikt på benet, glider tibia (skenbenet) framåt i förhållande till femur (lårbenet). Som du kan föreställa dig kan detta vara smärtsamt när ledbrosket slits ner, vilket leder till artrit. Den här rörelsen kan även innebära en överdriven påfrestning på meniskerna (C-formade broskbitar i knäleden), vilket kan leda till att de skadas eller slits sönder. Ingen rolig plats för Max att vara på.
Varför har min hund brutit detta ledband?
Och även om detta är den vanligaste ortopediska skadan hos hundar är det fortfarande inte helt klarlagt varför detta ledband brister. Många teorier har föreslagits. Visst kan ett trauma orsaka att ligamentet brister – detta är den vanligaste orsaken till ligamentruptur hos människor. Hos hundar verkar detta dock inte vara den viktigaste orsaken. Det är känt att vissa hundar har för stora Tibial Plateau Angles (TPA), men forskning har visat att detta i sig inte är tillräckligt för att orsaka att ligamentet brister. Vissa forskare anser att under normala omständigheter är musklerna i knäleden de viktigaste krafterna som styr rörelserna och att korsbanden finns där som en säkerhetsfaktor för att förhindra överdrivna rörelser i vissa riktningar. Om det finns en defekt i denna muskulära kontroll, vilket postuleras av dessa forskare, kommer korsbanden att utsättas för en mer kontinuerlig belastning än hos en normal hund, vilket kommer att leda till att de försämras. De flesta ledbandsbrott som vi ser är faktiskt inte plötsliga brott. I stället är det partiella rupturer som leder till fullständiga rupturer. I de flesta fall när leden öppnas, även vid en ”ny ruptur”, finns det tydliga tecken på att det har funnits pågående artrit i leden, vilket tyder på onormal rörelse (och slitage) under en längre tid. Denna tidigare försämring är det som i slutändan leder till den slutliga rupturen av korsbandet.

Varför behöver min hund opereras?
Olyckligtvis är kirurgi det enda riktiga alternativet om din hund rupturerar det kraniala korsbandet. När ligamentet är trasigt uppstår en skjuvande kraft när din hund försöker bära vikt på benet. Denna skjuvkraft gör att lårbenet glider bakåt på skenbensplatåns yta. Denna onormala rörelse ger upphov till överdrivet slitage på broskytan, vilket leder till ytterligare artritförändringar i leden. Dessutom skadar denna onormala rörelse ofta broskkuddarna i leden, de så kallade meniskerna. Skadade menisker leder också till ytterligare artritförändringar. Många hundar utvecklar så allvarlig artrit att de har konstant smärta i benet. Smärta är verkligen inte vad vi vill ha för våra husdjur!
Varför rekommenderar olika kirurger olika förfaranden?
I många år har olika kirurger föreslagit olika förfaranden för att reparera ett brustet kraniala korsband. Flera förfaranden har fallit i glömska eftersom de har visat sig vara sämre än nyare förfaranden. När forskarna har analyserat uppföljningsdata har det visat sig att vissa förfaranden inte är så bra som man först trodde att de var. Detta är en normal händelse inom medicinen (både inom human- och veterinärmedicinen). Det betyder inte att de operationer som föreslogs för 20 år sedan, eller till och med för 5 år sedan, var felaktiga. Det betyder helt enkelt att vi som goda kirurger ständigt strävar efter att presentera det som vi (för tillfället) anser vara de bästa tillgängliga alternativen.
Vilka operationer görs för närvarande för Torn ACL?
The four most common techniques done today in Veterinary Practices:

1. The extracaspular suture (MRIT)
2. Tightrope CCL
3. Tibial tuberosity advancement (TTA)
4. Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO).

There are some commonalities between these techniques. All strive to achieve stability of the stifle joint. Keys to having a successful outcome with any of these techniques are:

• Case selection
• Knowledge of anatomic landmarks used for the technique
• Knowledge and proper application of the technique
• Appropriate postoperative and home care
• Appropriate rehabilitation

Potential complications that can be seen with any of these techniques include:
Infektion (incisions- eller implantatrelaterad)

• Sviktande reparation
• Persisterande instabilitet
• Implantatsvikt
• Progression av artrit
• Löpande hälta

Vad är den laterala suturproceduren ( MRIT) för stabilisering av en korsbandsruptur hos hund?
Den laterala suturproceduren innebär att man använder suturmaterial för att ersätta det trasiga ligamentet i ett annat läge än där det normalt är. Även om det efterliknar funktionen hos det ursprungliga ligamentet har det inte samma biomekaniska egenskaper som ligamentet, vilket gör att knät inte kan fungera som det ursprungligen gjorde. En del av det normala rörelseomfånget går förlorat. Så småningom kommer även detta tillfälliga ligament att gå sönder så småningom. Teorin är att din hund kommer att bygga upp ärrvävnad runt det tillfälliga ligamentet i knät för att fungera som en långsiktig stabilisator. Denna ärrvävnad kommer att resultera i minskat rörelseomfång i ditt husdjurs knä på lång sikt.

Vad är för- och nackdelen med lateral suturprocedur?
Det finns många varianter av lateral suturprocedur, men de är i princip alla likadana. De innebär att man placerar en konstgjord fiber på utsidan av leden för att försöka stabilisera dess onormala rörelse. När det görs på rätt sätt fungerar detta förfarande ofta hos hundar av små raser. Det är mer sannolikt att detta förfarande misslyckas hos hundar av större raser. Vid detta förfarande finns det en tendens att överdramatisera detta konstgjorda ligament för att eliminera all överdriven ledrörelse. I samband med detta sker ofta en överdriven kompression av leden, vilket leder till skador på brosket och till en minskning av det normala rörelseomfånget. De flesta anser att alla dessa konstgjorda ligament kommer att gå sönder med tiden, så den verkliga fördelen kan vara att hålla benet i ett påtvingat viloläge, medan hundens kropp bygger upp en tillräcklig mängd ärrvävnad runt leden, vilket begränsar dess onormala rörelse. Även om detta förfarande har funnits under lång tid, håller många kirurger på att avlägsna sig från detta förfarande till förmån för nyare förfaranden.
Vad är Tightrope CCL-förfarandet för trasigt korsband?
TightRope-förfarandet är en variant av det laterala suturförfarandet. Det konstgjorda ligament som används är MYCKET starkt, men det har den nackdelen att det är ett flätat material. Alla flätade material har den olyckliga risken att hysa bakterier. Om kontaminering sker under det kirurgiska ingreppet kan den resulterande infektionen bli en stor katastrof.
Vad är TPLO-förfarandet?
TPLO står för tibial plateau leveling osteotomy. I det normala knäet lutar skenbenets ovansida i en bakåtriktad vinkel. Detta gör det möjligt för lårbenet att glida bakåt längs denna tibiala lutning. Det är denna glidning som orsakar smärtan när ligamentet går sönder. TPLO tar bort denna bakåtriktade lutning av skenbenet och stabiliserar knät. Genom att avlägsna denna lutning på tibia ändras det sätt på vilket quadricepsmuskeln drar på tibia och gör att muskeln kan ta på sig uppgiften för det trasiga korsbandet.
Vad är för- och nackdelarna med TPLO-förfarandet?
TPLO-förfarandet är utformat för att förändra lutningen på tibiaplattan. Som tidigare nämnts har Tibiaplattan en nedåtgående lutning. Förespråkarna för detta förfarande hävdar att alltför stora lutningar är orsaken till korsbandsbrott. Tyvärr har forskningen inte styrkt detta. Forskning om Tibial Plateau Angles (TPA) hos både hundar och vargar har visat att graden av TPA inte har korrelerat med korsbandsbrott. Skulle det därför vara ett lämpligt ingrepp att ändra den vinkeln? Den frågan diskuteras för närvarande aktivt. Vid denna operation skärs skenbenets ovansida (den viktbärande ytan) av och roteras några grader för att minska lutningen på tibiaplattan. Det skurna benet återfästs sedan med en kraftig platta av rostfritt stål och många skruvar. Det har visat sig att hundar kommer att bära vikt på benet ganska snabbt efter operationen. Men det har också visat sig att viss ytterligare artrit fortfarande förekommer efter operationen, vilket tyder på att det fortfarande kan finnas en viss onormal rörelse i benet. En sökning i litteraturen visar att en viss onormal rörelse fortfarande kan finnas kvar i form av en Pivot Shift. En del av dessa hundar tycks vara obekväma i kallt väder. Det är möjligen den tjocka plattan av rostfritt stål som är orsaken. Eftersom det snitt som gjorts i benet ligger på tibias viktbärande yta är det viktigt att använda en tjock platta för att hjälpa de två benen att läka ihop igen.

Vad är TTA-förfarandet?
TTA står för tibial tuberosity advancement. Förfarandet innebär att man flyttar patellasenainfästningen på skenbenet framåt, vilket gör det möjligt för quadricepsmuskeln att ta på sig det normala jobbet för det trasiga korsbandet genom att dra framåt på skenbenet för att motverka det trasiga korsbandet.
Vad är fördelarna och nackdelarna med TTA-förfarandet?
TTA-förfarandet eller Tibial Tuberosity Advancement-förfarandet bygger på forskningen om att Patellaligamentet kan stabilisera leden om det befinner sig i en 90 graders vinkel mot Tibial Plateau. Patellaligamentet är ett av de tuffaste ligamenten i kroppen och det kontrolleras helt av en av de största musklerna i kroppen, quadricepsmuskeln på framsidan av benet. Genom att flytta fram Tibial Tuberosity kan vi övervinna den onormala rörelsen fram till bakåt som kallas Tibial Thrust, och vi tenderar också att övervinna tendensen till Pivot Shift. Man tror för närvarande att detta förfarande leder till mindre artritförändringar i leden. Detta förfarande kan med framgång utföras på alla storlekar av hundar och är för närvarande den behandling som många kirurger väljer.
Varför fortsätter vissa kirurger att utföra TPLO-operationer när TTA har visat sig vara ett bättre förfarande?
Det finns flera svar på denna fråga: För det första är det inte allmänt accepterat att ett förfarande är bättre än ett annat. Det verkar som om TTA-förfarandet kommer att vara det bästa tillgängliga förfarandet, men vi kommer att veta säkert om tjugo år! Det andra skälet är att operationen kräver inköp av mycket specialiserad utrustning, och följaktligen har en ganska stor investering gjorts från kirurgens sida. Det är ganska svårt att avstå från ett ingrepp som man har investerat tid och pengar i. Ett tredje skäl är att de flesta TPLO-kirurger rapporterar ”goda” resultat. Det faktum att TTA-undersökningen ser bättre ut än TPLO-undersökningen betyder inte att TPLO-kirurgin är fel. På samma sätt rapporterade kirurger som utförde många av de äldre ingreppen för korsbandsreparation också goda resultat. Som jag har nämnt kommer resultaten att vara tydligare om tjugo år.
Är TTA-förfarandet endast avsett för hundar av stora raser?
TTA-förfarandet kan utföras framgångsrikt på nästan alla storlekar av hundar. Implantat tillverkas för hundar som är så små som 10 pund till hundar över 120 pund.
Jag har fått veta att min hund kan få samma problem senare på det motsatta benet. Är detta sant?
Statistiken säger oss att 35-40 % av hundarna kommer att drabbas av en korsbandsruptur i det motsatta benet. Det är troligt att den underliggande artritförändringen som ledde till den första rupturen redan har börjat i det motsatta benet.

Vad kan jag göra för att minska risken för att min hund behöver opereras i det motsatta benet?
För att undvika detta bör du begränsa motionen under återhämtningen, arbeta med rehabiliteringen och minska ditt husdjurs vikt
Vilket är det ”bästa” ingreppet för ett rivet korsband hos hund?
Det finns inte något bästa ingrepp. Det som är viktigt att komma ihåg är att INGET kirurgiskt ingrepp kommer att läka hunden helt och hållet. Behandling av ACL-skador hos hunden är en livslång process som innefattar rehabilitering, näring (viktkontroll) och kronisk/intermittent användning av smärtstillande mediciner och/eller neutraceutiska produkter. Hundar som har genomgått TPLO- eller TTA-kirurgi kan ha och har ofta intermittenta perioder av stelhet och hälta under resten av livet, eftersom inget ingrepp kan stoppa och/eller vända den artros som finns i knäet. Ligament-, muskel- och ärrvävnadsförlamningar i knäet är ett sällsynt problem under resten av hundens liv. Trots våra bästa ansträngningar återgår vissa hundar aldrig till sin atletiska status före skadan på grund av kroniciteten hos den ursprungliga skadan på benet.
Varför rekommenderar veterinärer ett kirurgiskt ingrepp framför ett annat?
Många veterinärer är säkra på att utföra det laterala suturförfarandet för din hund. Komplikationer hanteras lättare jämfört med TTA eller TPLO, och TTA eller TPLO kan användas för att ersätta lateral sutur om något skulle gå fel. TTA och TPLO är bättre på att närmare återställa den normala biomekaniken i hundknäet. En veterinär tenderar att rekommendera det förfarande som de känner sig mest bekväma med och har mest framgång med.
Varför rekommenderar min läkare INTE TTA framför TPLO?
TPLO är endast indicerat framför TTA om din hund har en brant tibiaplateauvinkel (skenbenets ovansida) eller om din hund har krokiga ben Det finns inga andra anledningar till att utföra TPLO framför TTA, förutom för att det är bekvämare för läkaren att utföra (eller rekommendera) det ena ingreppet framför det andra. Många läkare förstår ännu inte TTA.
Min hund fick nyligen en TTA utförd och nu är benet mycket svullet. Vad ska jag göra?
Svullnaden är vanligtvis lokaliserad strax efter operationsstället. Detta beror vanligtvis på en omfattande blödning från bentransplantationsstället i skenbenet för att fylla ut det transplanterade området. Detta kan undvikas genom att använda ett bentransplantat från en annan plats i kroppen eller genom att använda en syntetisk produkt som Velocity(R). Om du ser denna svullnad ska du se till att ditt husdjur håller sig borta från benet så mycket som möjligt under några dagar och att du kyler benet 3-4 gånger om dagen under nästa vecka. Svullnaden kommer att försvinna. Om det blir för mycket kan det leda till att snittet svullnar.

Min veterinär sa till mig att mitt husdjur har en ”riven korsbandsskada” och att det bör få en TPLO gjord. Vad har jag för alternativ?
Inte alla hundar behöver en TPLO för att återställa knäfunktionen. Hundar som väger mindre än 40 pund kan ha en annan teknik, ofta kallad ”lateral suturteknik”, som fungerar lika bra. Denna teknik är inte avsedd för överviktiga hundar. Återhämtningen är långsammare men de flesta hundar av denna storlek uppnår nästan normal funktion i extremiteten. Detta förfarande fungerar inte lika bra på större hundar. Det är viktigt att om man väljer den laterala suturtekniken att dessa suturer placeras i ett isometriskt läge och att de helst fästs med hjälp av bentunnlar. Ditt husdjur kan också vara en mycket bra kandidat för TTA-förfarandet.
När skulle du välja TPLO framför TTA?
Hundar med överdrivna tibiaplateauvinklar över 30 grader, kundens önskemål eller förväntningar, utställningshundar (TTA KAN visa en viss deformitet jämfört med det normala benet)
eller vinkelformiga lemdeformiteter bör få TPLO utfört i stället för TTA.
Vad är fördelarna med TTA jämfört med TPLO?

• TTA är mindre invasiv men passar inte för hundar med mycket branta vinklar på tibiaplattan eller mycket stora/mycket små hundar)
• TTA är det nyaste kirurgiska ingreppet för behandling av kranial korsbandsbrist hos hund. TPLO är vanligare än TTA men TTA släpptes ut i klinisk praxis först 2005 medan TPLO har funnits sedan 1990-talet.
• Kostnaden varierar från klinik till klinik men är jämförbar mellan TTA och TPLO.
• Den största skillnaden mellan de två ingreppen är att TTA flyttar tibialtuberositeten kraniellt för att hjälpa till att använda quadriceps för att neutralisera den kraniala tibialtrycket. TPLO underskärar ledytan och roterar den så att tryckningen neutraliseras. På grund av snittet och dissektionen är TPLO mer invasiv än TTA, så patienter som får en TTA tenderar att bli mer bekväma snabbare. TPLO orsakar ökade krafter i knät, permanent förlust av en del rörelseomfång, pivotförskjutning på grund av mer muskeldissektion och knät är svårare att sträcka ut för patienten efter operationen
• TTA är snabbare, enklare att utföra och i rätt händer finns det mycket få komplikationer
• Det är för tidigt att säga något om långtidsutfallet av TTA, men än så länge ser det lovande ut.

Min hund har dåliga höfter och ett trasigt korsband. Ska jag fortsätta med operationen?
Absolut. Höfterna är sällan orsaken till akut haltande. Om korsbandet är rivet kommer ditt husdjur bara att bli sämre.