Cistite hemorrágica
Cistite hemorrágica associada à infecção por BKPyV é mais comumente relatada em crianças submetidas a TCH alogênica. A cistite hemorrágica pode se desenvolver precocemente após o transplante (<1 semana), tipicamente relacionada à quimioterapia condicionante, e à ciclofosfamida em particular. A cistite hemorrágica tardia (>1 semana) é mais frequentemente secundária a infecções. Apesar de se acreditar que o BKPyV contribui para a maioria dos casos de cistite hemorrágica tardia após o TCT, é importante notar que o mecanismo exato da cistite hemorrágica associada ao BKPyV permanece desconhecido. Também não está claro porque a cistite hemorrágica está limitada à população de TCH alogênica, enquanto os receptores de transplante renal, que têm cargas de urina BKPyV igualmente altas, raramente têm cistite hemorrágica. Muitos têm a hipótese de que a cistite ocorre por alguma combinação de dano urotelial residual à bexiga por quimioterapia condicionante, replicação do BKPyV por infecção primária ou de reativação em face da imunossupressão, e inflamação por infiltração após o transplante.18 A cistite hemorrágica associada ao BKPyV é muito menos comum em crianças com câncer que não receberam um TCH, principalmente relatada como casos. Em uma das séries maiores, Cheerva e colegas descreveram 14 pacientes oncológicos pediátricos não transplantados tratados com ciclofosfamida de alta dose ou ifosfamida, nos quais a cistite se desenvolveu em 4 (29%) apesar da hiperidratação e da profilaxia de mesna.41 Três dos quatro pacientes com cistite tiveram resultados positivos para virúria BKPyV e hematúria durante 10 a 16 semanas.
A incidência de cistite hemorrágica por todas as causas após o TCT é relatada em cerca de 25% e está associada com morbidade por tempo prolongado de internação e desconforto urinário grave. A cistite hemorrágica precoce é tipicamente associada à quimioterapia condicionante, enquanto cistite tardia (>1 semana após o transplante) pode estar associada a outras causas, incluindo infecção viral e bacteriana.18 Na sua forma mais grave, a cistite hemorrágica pode levar a complicações hemorrágicas com risco de vida que requerem intervenções cirúrgicas agressivas. Os fatores de risco relatados para cistite hemorrágica tardia após o TCH incluem virúria BKPyV de alto nível (>7 log10), condicionamento mieloablativo, doadores não pareados, transplante de sangue do cordão umbilical, células estaminais do sangue periférico, ciclofosfamida, busulfan, globulina antitimócitos, radiação corporal total, CMV, infecção por herpesvírus humano 6 (HHV-6) e idade avançada (>7 anos).18,32,34
A análise prospectiva de Cesaro e colegas forneceu as evidências mais fortes para a associação entre a replicação do BKPyV e cistite hemorrágica em crianças após HCT.33 Além da coleta de amostras de plasma e urina durante os primeiros 100 dias após o transplante, foram realizadas urinolises de rotina para triagem de hematúria diariamente enquanto os pacientes eram hospitalizados e semanalmente após a alta hospitalar até o dia 100. A cistite hemorrágica foi definida como hematúria grosseira mais sinais clínicos de cistite. Dos 107 pacientes inscritos, a cistite desenvolveu-se em 20 (18,7%) a uma mediana de 25 dias após o TCH (variação de 7 a 98 dias). A duração da hematúria bruta foi uma mediana de 13 dias (variação de 2 a 71 dias). Cerca da metade dos casos de cistite ocorreu antes do implante de plaquetas ou neutrófilos. Os autores examinaram como a virúria e a DNAemia previam cistite nos primeiros 30 dias após o transplante. A virúria maior que 7 log10 tinha um valor preditivo positivo de 14% e um valor preditivo negativo de 98% para cistite posterior. A DNAemia superior a 1000 cópias/mL teve um desempenho ligeiramente melhor, com um valor preditivo positivo de 39% e um valor preditivo negativo de 100% para cistite tardia. Num modelo multivariado, a DNAemia BKPyV superior a 1000 cópias/mL previu cistite hemorrágica com uma razão de risco (FC) ajustada de 6,1 (2,2 a 17,1, P < .001). Após uma mediana de 2,5 anos de seguimento, cistite hemorrágica foi associada a maior risco de mortalidade geral (FC 2,6, 1,2 a 5,8, P .02).
Outros estudos em crianças suportaram que a DNAemia por BKPyV pode prever cistite hemorrágica subsequente após o TCT. Laskin e colegas analisaram amostras de uma coorte prospectiva previamente registrada de 88 receptores de transplante alogênico de TCH em Cincinnati de 2010 a 2011.32 A cistite foi identificada por revisão de gráficos e os sujeitos também tiveram análises de urina de rotina semanalmente enquanto hospitalizados. A cistite hemorrágica foi definida como hematúria grosseira. Os resultados de BKPyV DNAemia obtidos a pedido clínico foram combinados com a análise de amostras armazenadas nos dias 0 a 14, dias 15 a 85 e dia 100 após o transplante. Dos 88 indivíduos, a cistite hemorrágica desenvolveu-se em 17 (19%) a uma mediana do dia 25 (intervalo interquartil 18 a 42 dias) após o transplante. Não houve diferença no grau máximo de grau de DORT aguda, de enxerto plaquetário, de enxerto de neutrófilos ou de contagem absoluta de linfócitos entre aqueles com e sem cistite hemorrágica. Uma análise variável no tempo mostrou que o pico de DNAemia (1 a 9999 cópias/mL) tinha uma FC de 5,3 (2 a 14,6, P < .01) e mais de 100.000 cópias/mL tinha uma FC de 34,3 (4,6 a 256,1, P < .01) para cistite posterior. A DNAemia HHV-6 e a idade avançada também foram independentemente associadas a cistite hemorrágica.