Hemoragická cystitida
Hemoragická cystitida spojená s infekcí BKPyV je nejčastěji hlášena u dětí podstupujících alogenní HCT. Hemoragická cystitida se může vyvinout brzy po transplantaci (<1 týden), obvykle v souvislosti s kondiční chemoterapií, zejména cyklofosfamidem. Pozdě vzniklá hemoragická cystitida (>1 týden) je častěji sekundární v důsledku infekcí. Ačkoli se předpokládá, že BKPyV přispívá k většině případů pozdní hemoragické cystitidy po HCT, je důležité poznamenat, že přesný mechanismus vzniku hemoragické cystitidy spojené s BKPyV není dosud znám. Není také jasné, proč je hemoragická cystitida do značné míry omezena na populaci po alogenní HCT, zatímco u příjemců transplantované ledviny, kteří mají podobně vysokou nálož BKPyV v moči, se hemoragická cystitida vyskytuje zřídka. Mnozí předpokládají, že k cystitidě dochází v důsledku určité kombinace reziduálního poškození močového měchýře po kondiční chemoterapii, replikace BKPyV z primární nebo reaktivační infekce v důsledku imunosuprese a zánětu z přihojení po transplantaci.18 Hemoragická cystitida spojená s BKPyV je mnohem méně častá u dětí s nádorovým onemocněním, které nedostaly HCT, a je hlášena především jako případy. V jedné z větších sérií Cheerva a kolegové popsali 14 dětských onkologických pacientů bez transplantace léčených vysokými dávkami cyklofosfamidu nebo ifosfamidu, u nichž se cystitida vyvinula u 4 (29 %) navzdory hyperhydrataci a profylaxi mesnou.41 Tři ze čtyř pacientů s cystitidou měli pozitivní výsledky testů na BKPyV virurii a hematurie přetrvávala po dobu 10 až 16 týdnů.
Uvádí se, že celková incidence hemoragické cystitidy po HCT je přibližně 25 % a je spojena s morbiditou v důsledku prodloužené doby hospitalizace a závažných potíží při močení. Časná hemoragická cystitida je obvykle spojena s kondiční chemoterapií, zatímco později vzniklá cystitida (>1 týden po transplantaci) může být spojena s jinými příčinami, včetně virové a bakteriální infekce.18 Ve své nejzávažnější formě může hemoragická cystitida vést k život ohrožujícím krvácivým komplikacím vyžadujícím agresivní chirurgické zákroky. Mezi hlášené rizikové faktory pro pozdní nástup hemoragické cystitidy po HCT patří vysoká úroveň BKPyV virémie (>7 log10), myeloablativní kondicionování, nepříbuzní neshodní dárci, transplantace pupečníkové krve, kmenové buňky z periferní krve, cyklofosfamid, busulfan, antithymocytární globulin, celkové ozáření těla, CMV, infekce lidským herpesvirem 6 (HHV-6) a vyšší věk (>7 let).18,32,34
Prospektivní analýza Cesara a kolegů poskytla nejsilnější důkaz o souvislosti mezi replikací BKPyV a hemoragickou cystitidou u dětí po HCT.33 Kromě odběru vzorků plazmy a moči během prvních 100 dnů po transplantaci se rutinní vyšetření moči za účelem screeningu hematurie provádělo denně během hospitalizace pacientů a týdně po propuštění až do 100. dne. Hemoragická cystitida byla definována jako hrubá hematurie plus klinické příznaky cystitidy. Ze 107 zařazených pacientů se cystitida objevila u 20 (18,7 %) v mediánu 25 dní po HCT (rozmezí 7 až 98 dní). Doba trvání hrubé hematurie byla v mediánu 13 dní (rozmezí 2 až 71 dní). Přibližně polovina případů cystitidy se objevila před přihojením trombocytů nebo neutrofilů. Autoři zkoumali, jak virurie a DNAemie předpovídaly cystitidu v prvních 30 dnech po transplantaci. Virurie vyšší než 7 log10 měla pozitivní prediktivní hodnotu 14 % a negativní prediktivní hodnotu 98 % pro pozdější cystitidu. DNAemie vyšší než 1000 kopií/ml měla o něco lepší výsledky s pozitivní prediktivní hodnotou 39 % a negativní prediktivní hodnotou 100 % pro pozdější cystitidu. Ve vícerozměrném modelu předpovídala DNAemie BKPyV vyšší než 1000 kopií/ml hemoragickou cystitidu s upraveným poměrem rizika (HR) 6,1 (2,2 až 17,1, P < .001). Po mediánu 2,5 roku sledování byla hemoragická cystitida spojena s vyšším rizikem celkové mortality (HR 2,6, 1,2 až 5,8, P < .02).
Další studie u dětí potvrdily, že BKPyV DNAemie může predikovat následnou hemoragickou cystitidu po HCT. Laskin a jeho kolegové analyzovali vzorky z dříve zařazené prospektivní kohorty 88 příjemců alogenní HCT transplantace v Cincinnati v letech 2010 až 2011.32 Cystitida byla identifikována na základě prohlídky karet a subjekty měly také během hospitalizace každý týden rutinní analýzu moči. Hemoragická cystitida byla definována jako hrubá hematurie. Výsledky BKPyV DNAemie získané na klinickou žádost byly kombinovány s analýzou uložených vzorků získaných 0. až 14. den, 15. až 85. den a 100. den po transplantaci. Z 88 subjektů se hemoragická cystitida objevila u 17 (19 %) v mediánu 25. dne (interkvartilové rozmezí 18 až 42 dnů) po transplantaci. Mezi osobami s hemoragickou cystitidou a bez ní nebyl žádný rozdíl v maximálním stupni akutní GVHD, přihojení trombocytů, přihojení neutrofilů nebo absolutním počtu lymfocytů. Časově proměnná analýza ukázala, že maximální DNAémie (1 až 9999 kopií/ml) měla HR 5,3 (2 až 14,6, P < .01) a více než 100 000 kopií/ml mělo HR 34,3 (4,6 až 256,1, P < .01) pro pozdější cystitidu. DNAémie HHV-6 a vyšší věk byly rovněž nezávisle spojeny s hemoragickou cystitidou.