Fallbericht
Eine 54-jährige hispanische Frau mit Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und einer peripheren Gefäßerkrankung nach einer drei Jahre zurückliegenden Transmetatarsalamputation des rechten Fußes stellte sich in unserem Krankenhaus mit einer dreitägigen Vorgeschichte von schwerem wässrigem Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und einer Veränderung des mentalen Status vor. Sie gab an, zu Hause alle ihre Medikamente einzunehmen, darunter Lisinopril 40 mg täglich, Metoprololsuccinat 50 mg täglich, Pravastatin 40 mg täglich, Aspirin 81 mg täglich, Hydrochlorothiazid 12,5 mg täglich und Metformin 1000 mg zweimal täglich. Außerdem nahm sie jede Nacht 50 Einheiten Insulin detemir als subkutane Injektion ein. 30 Einheiten Insulin lispro als subkutane Injektion vor jeder Mahlzeit hatte sie seit etwa 24 Stunden nicht mehr eingenommen, weil sie zu wenig oral aufgenommen hatte. Sie berichtete, dass sie wegen Übelkeit und Appetitlosigkeit kaum etwas essen oder trinken konnte.
In der Notaufnahme wurde bei ihr eine Hypoglykämie mit einem Glukosespiegel von 47 mg/dL festgestellt. Es wurde Glucagon verabreicht. Zu Beginn konnte sie sprechen, war aber verwirrt und hypoton mit einem Blutdruck von 70/39 mmHg. Bei der körperlichen Untersuchung fielen Desorientierung, trockene Mundschleimhaut und verminderte Darmgeräusche auf. Ansonsten war die körperliche Untersuchung unauffällig, mit normalen Brust- und Herzuntersuchungen. Kurz nach der Ankunft war der Patient nicht mehr ansprechbar und erlitt einen Herz-Lungen-Stillstand mit pulsloser elektrischer Aktivität. Es wurde eine kardiopulmonale Reanimation eingeleitet, einschließlich Thoraxkompression und endotrachealer Intubation mit mechanischer Beatmung. Nach 3 Minuten kardiopulmonaler Reanimation erlangte sie ihren Spontankreislauf wieder und wurde zur weiteren Behandlung auf die medizinische Intensivstation verlegt. Nach der Verlegung auf die Intensivstation betrug ihr Blutdruck 98/37 mmHg bei 0,3 mcg/kg/min Norepinephrin mit ausgeprägter Azidämie. Die Laborwerte waren bemerkenswert mit einem arteriellen pH-Wert von 6,57, HCO3- 2 mEq/L, einer Anionenlücke von 30 mmol/L, einer osmolaren Lücke von 21, Laktat 16,3 mmol/L, glykosyliertem Hämoglobin 7,3 mg/dL und Kreatinin von 8,07 mg/dL. Ihr Ausgangskreatinin lag im Normalbereich. Zwei Monate vor der Aufnahme lag ihr Serumkreatinin bei 0,86 mg/dL. Es wurde eine Computertomographie des Abdomens und des Beckens durchgeführt, um nach einer möglichen Infektionsquelle zu suchen. Das Ergebnis war bis auf eine unspezifische Verdickung der Gallenblasenwand unauffällig. Später wurde eine Vasopressin-Infusion gegeben, um den mittleren arteriellen Druck über 60 mmHg zu halten.
Die Differentialdiagnose für die Anionenlückenazidose war breit gefächert. Ursprünglich ging man davon aus, dass die Hypotonie, die Azidämie und die schwere Stoffwechselentgleisung mit einer schweren Sepsis und einem septischen Schock in Einklang stehen könnten. Auch ein akutes koronares Ereignis, das zu einem kardiogenen Schock führte, wurde im Zusammenhang mit ihrem Herzstillstand in Betracht gezogen. Angesichts des Schweregrads der Azidämie (pH 6,57) und der trotz aggressiver Interventionen und Normalisierung des Blutdrucks fortbestehenden Laktatazidose wurde jedoch eine Metformintoxizität als wahrscheinlichste Diagnose gestellt. Diese Diagnose wurde durch die Tatsache erhärtet, dass die Nierenfunktion der Patientin wahrscheinlich schon vor ihrer Einlieferung beeinträchtigt war, da eine Hypovolämie, eine Hypotonie und die gleichzeitige Einnahme von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern zu einer Beeinträchtigung der Clearance des Medikaments geführt hatten.
Nach der kardiopulmonalen Reanimation musste die Patientin aufgrund des Schocks und der Azidämie weiterhin mechanisch beatmet werden. Sie benötigte Norepinephrin und Vasopressin wegen des anhaltenden Schocks. Da der Grad der Azidämie in keinem Verhältnis zu einer möglichen Sepsis stand, wurde schon früh im Verlauf des Krankenhausaufenthalts der Verdacht auf Metformin-Toxizität geäußert. Es wurde eine dringende Nierenersatztherapie mit intermittierender Hämodialyse eingeleitet. Nach Beginn der Hämodialyse klang die schwere Azidämie ab. Mit der Normalisierung des Säure-Basen-Status begann sich die Hämodynamik allmählich zu verbessern und erforderte eine reduzierte Dosis von Noradrenalin und Vasopressin-Infusion.
Die Untersuchung auf infektiöse Ursachen einschließlich Blut- und Stuhlkulturen war negativ. Im Zusammenhang mit dem Herzstillstand wurden die kardialen Biomarker untersucht und ein erhöhter Troponinwert von 4,42 ng/ml festgestellt. Dieser Troponinwert wurde als Hinweis auf eine Ischämie bei stabiler koronarer Herzkrankheit und starker metabolischer und postreanimatorischer hämodynamischer Belastung gewertet. Die seriellen Elektrokardiogramme waren negativ für signifikante ST-T-Wellenveränderungen. Ein am 2. Tag durchgeführtes Echokardiogramm ergab eine relativ erhaltene Ejektionsfraktion von 50 % ohne regionale Wandbewegungsstörungen.
Norepinephrin und Vasopressin wurden am 4. Tag abgesetzt. Der Patient wurde am 6. Tag extubiert. Die Metforminkonzentration im Serum stieg am 7. Tag wieder auf 42 mcg/ml (therapeutische Konzentration: 1-2 mcg/ml). Sie wurde am 9. Tag von der Intensivstation entlassen und konnte am 15. Tag aus dem Krankenhaus entlassen werden, ohne dass es zu neurologischen Komplikationen infolge des Herzstillstands kam. Die Dialyse wurde innerhalb eines Monats nach der Entlassung eingestellt, da ihre Nierenfunktion wieder den Ausgangswert erreichte.
Die Patientin berichtete später, dass ihr Enkel, den sie betreute, einige Tage vor dem Auftreten ihrer Symptome eine Gastroenteritis hatte. Nach der Entlassung wurde die Patientin mit einem nuklearen Belastungstest untersucht, der abnormal war. Daraufhin wurde eine Koronarangiographie durchgeführt. Diese ergab eine Dreigefäßerkrankung mit einer 90%igen Stenose in der mittleren linken anterioren absteigenden Arterie, einer 80%igen Stenose in der ersten stumpfen Randarterie und einer 90%igen Stenose in der mittleren rechten Koronararterie. Sie unterzog sich einer Koronararterien-Bypass-Operation, die ohne Komplikationen verlief, und ist seither wohlauf.