Popis případu
Pětapadesátiletá hispánská žena s diabetem 2. typu, hypertenzí a periferním cévním onemocněním po transmetatarzální amputaci pravé nohy před 3 lety se dostavila do naší nemocnice s třídenní anamnézou těžkého vodnatého průjmu, nevolnosti, zvracení a změny mentálního stavu. Uváděla, že užívá všechny domácí perorální léky včetně lisinoprilu 40 mg denně, metoprolol sukcinátu 50 mg denně, pravastatinu 40 mg denně, aspirinu 81 mg denně, hydrochlorothiazidu 12,5 mg denně a metforminu 1000 mg dvakrát denně. Dále užívala 50 jednotek inzulinu detemiru subkutánní injekcí každý večer. Z důvodu špatného perorálního příjmu neužívala 30 jednotek inzulinu lispro subkutánní injekcí před každým jídlem po dobu asi 24 hodin. Uváděla, že kvůli nevolnosti a ztrátě chuti k jídlu a pití byla sotva schopna jíst a pít.
Na oddělení urgentního příjmu byla zjištěna hypoglykémie s hladinou glukózy 47 mg/dl. Byl jí podán glukagon. Zpočátku byla schopna mluvit, ale byla zmatená a hypotenzní s krevním tlakem 70/39 mmHg. Fyzikální vyšetření bylo nápadné dezorientací, suchou ústní sliznicí a sníženými střevními zvuky. Jinak bylo fyzikální vyšetření bez pozoruhodností, s normálním vyšetřením hrudníku a srdce. Brzy po příjezdu pacient přestal reagovat a došlo u něj ke kardiopulmonální zástavě s bezpulzní elektrickou aktivitou. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace včetně komprese hrudníku a endotracheální intubace s mechanickou ventilací. Po 3 minutách kardiopulmonální resuscitace se obnovil spontánní oběh a pacientka byla přeložena na lékařskou jednotku intenzivní péče k další péči. Po převozu na jednotku intenzivní péče byl její krevní tlak 98/37 mmHg na 0,3 mcg/kg/min noradrenalinu s hlubokou acidémií. Laboratorní nálezy byly pozoruhodné: arteriální pH 6,57, HCO3- 2 mEq/L, aniontový gap 30 mmol/L, osmolární gap 21, laktát 16,3 mmol/L, glykosylovaný hemoglobin 7,3 mg/dl a kreatinin 8,07 mg/dl. Její výchozí kreatinin byl v normálním rozmezí. Dva měsíce před přijetím byl její sérový kreatinin 0,86 mg/dl. Byla provedena počítačová tomografie břicha a pánve za účelem hledání možného zdroje infekce. Výsledek byl až na nespecifické ztluštění stěny žlučníku bez nálezu. Později byla přidána infuze vazopresinu, aby se udržel její střední arteriální tlak nad 60 mmHg.
Diferenciální diagnóza acidózy s aniontovým odstupem byla široká. Původně se mělo za to, že její hypotenze, acidémie a těžký metabolický rozvrat by mohly odpovídat těžké sepsi a septickému šoku. V souvislosti s její srdeční zástavou se zvažovala také akutní koronární příhoda vedoucí ke kardiogennímu šoku. Vzhledem k závažnosti acidémie (pH 6,57) a přetrvávání laktátové acidózy navzdory agresivním intervencím a normalizaci krevního tlaku se však nejpravděpodobnější diagnózou stala toxicita metforminu. Tuto diagnózu posílila skutečnost, že vzhledem k hypovolemii, hypotenzi a souběžnému užívání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu, které pravděpodobně vedlo ke zhoršené clearance léku, došlo u pacientky již před jejím příchodem k poruše funkce ledvin.
Po kardiopulmonální resuscitaci pacientka vyžadovala pokračující mechanickou ventilaci pro respirační selhání IV. typu v důsledku šoku a acidémie. Vyžadovala norepinefrin a pro přetrvávající šok vazopresin. Vzhledem k tomu, že stupeň acidémie byl považován za nepřiměřený možné sepsi, bylo již v průběhu hospitalizace vysloveno podezření na toxicitu metforminu. Byla zahájena urgentní náhradní léčba ledvin intermitentní hemodialýzou. Po zahájení hemodialýzy těžká acidémie ustoupila. S normalizací acidobazického stavu se postupně začala zlepšovat hemodynamika, která vyžadovala snížení dávky noradrenalinu a infuze vazopresinu.
Pracovní vyšetření na infekční etiologii včetně kultivace krve a stolice bylo negativní. Vzhledem k srdeční zástavě byly vyšetřeny srdeční biomarkery a byla zjištěna zvýšená hodnota troponinu 4,42 ng/ml. Tento únik troponinu byl považován za poptávkovou ischemii v prostředí stabilní ischemické choroby srdeční a hlubokého metabolického a poresuscitačního hemodynamického stresu. Sériové elektrokardiogramy byly negativní z hlediska významných změn vln ST-T. Echokardiogram provedený 2. den odhalil relativně zachovalou ejekční frakci 50 % bez regionálních abnormalit pohybu stěn.
Norepinefrin a vazopresin byly vysazeny 4. den. Pacient byl extubován 6. den. Sérová koncentrace metforminu se 7. den vrátila na 42 mcg/ml (terapeutická koncentrace: 1-2 mcg/ml). Z jednotky intenzivní péče byla propuštěna 9. den a 15. den byla propuštěna z nemocnice bez neurologických komplikací způsobených srdeční zástavou. Dialýza byla ukončena do 1 měsíce od propuštění, protože se její renální funkce vrátily na výchozí úroveň.
Pacientka později uvedla, že její vnuk, o kterého se starala, měl několik dní před nástupem jejích příznaků gastroenteritidu. Po propuštění byla pacientka vyšetřena nukleárním zátěžovým testem, který byl abnormální. Následně byla provedena koronarografie. Ta odhalila třícívní onemocnění s 90% stenózou ve střední části levé přední sestupné tepny, 80% stenózou v první tupé okrajové tepně a 90% stenózou ve střední části pravé koronární tepny. Bez komplikací podstoupila koronární bypass a od té doby se jí daří dobře.