Cistitis hemorrágica
La cistitis hemorrágica asociada a la infección por BKPyV es la más comúnmente reportada en niños sometidos a TCH alogénico. La cistitis hemorrágica puede desarrollarse al principio del trasplante (<1 semana), normalmente relacionada con la quimioterapia de acondicionamiento, y la ciclofosfamida en particular. La cistitis hemorrágica de aparición tardía (>1 semana) es más a menudo secundaria a infecciones. Aunque se cree que el BKPyV contribuye a la mayoría de los casos de cistitis hemorrágica de aparición tardía tras el TCH, es importante señalar que el mecanismo exacto de la cistitis hemorrágica asociada al BKPyV sigue siendo desconocido. Tampoco está claro por qué la cistitis hemorrágica se limita en gran medida a la población de TCH alogénicos, mientras que los receptores de trasplantes de riñón, que tienen cargas de BKPyV en orina igualmente elevadas, rara vez presentan cistitis hemorrágica. Muchos han planteado la hipótesis de que la cistitis se produce por alguna combinación de daño urotelial residual en la vejiga a causa de la quimioterapia de acondicionamiento, la replicación del BKPyV por infección primaria o de reactivación ante la inmunosupresión, y la inflamación por el injerto tras el trasplante.18 La cistitis hemorrágica asociada al BKPyV es mucho menos frecuente en niños con cáncer que no han recibido un TCH, principalmente notificada como casos. En una de las series más amplias, Cheerva y sus colegas describieron 14 pacientes oncológicos pediátricos no trasplantados tratados con altas dosis de ciclofosfamida o ifosfamida, en los que se desarrolló cistitis en 4 (29%) a pesar de la hiperhidratación y la profilaxis con mesna.41 Tres de los cuatro pacientes con cistitis tuvieron resultados positivos en las pruebas de viruria por BKPyV y la hematuria persistió durante 10 a 16 semanas.
La incidencia por todas las causas de la cistitis hemorrágica después del TCH se ha informado que es de alrededor del 25% y se asocia con la morbilidad de la duración prolongada de la estancia en el hospital y las molestias urinarias graves. La cistitis hemorrágica temprana suele estar asociada a la quimioterapia de acondicionamiento, mientras que la cistitis de aparición tardía (>1 semana después del trasplante) puede estar asociada a otras causas, incluidas las infecciones víricas y bacterianas.18 En su forma más grave, la cistitis hemorrágica puede provocar complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales que requieren intervenciones quirúrgicas agresivas. Los factores de riesgo notificados para la cistitis hemorrágica de aparición tardía después del TCH incluyen una viruria de BKPyV de alto nivel (>7 log10), acondicionamiento mieloablativo, donantes no emparejados, trasplante de sangre de cordón umbilical células madre de sangre periférica, ciclofosfamida, busulfán, globulina antitimocítica, radiación corporal total, CMV, infección por herpesvirus humano 6 (HHV-6) y edad avanzada (>7 años).18,32,34
El análisis prospectivo de Cesaro y sus colegas ha proporcionado la evidencia más sólida de la asociación entre la replicación del BKPyV y la cistitis hemorrágica en niños después del TCH.33 Además de recoger muestras de plasma y orina durante los primeros 100 días después del trasplante, se realizaron análisis de orina rutinarios para detectar hematuria diariamente mientras los pacientes estaban hospitalizados y semanalmente después del alta hasta el día 100. La cistitis hemorrágica se definió como hematuria macroscópica más signos clínicos de cistitis. De los 107 pacientes incluidos, la cistitis se desarrolló en 20 (18,7%) en una mediana de 25 días después del TCH (rango de 7 a 98 días). La duración de la hematuria macroscópica fue una mediana de 13 días (rango de 2 a 71 días). Aproximadamente la mitad de los casos de cistitis se produjeron antes del injerto de plaquetas o neutrófilos. Los autores examinaron cómo la viruria y la DNAemia predecían la cistitis en los primeros 30 días tras el trasplante. La viruria superior a 7 log10 tenía un valor predictivo positivo del 14% y un valor predictivo negativo del 98% para la cistitis posterior. La DNAemia superior a 1000 copias/mL tuvo un comportamiento ligeramente mejor, con un valor predictivo positivo del 39% y un valor predictivo negativo del 100% para la cistitis posterior. En un modelo multivariante, la DNAemia de BKPyV superior a 1000 copias/mL predijo la cistitis hemorrágica con un cociente de riesgo (HR) ajustado de 6,1 (2,2 a 17,1, P < .001). Tras una mediana de 2,5 años de seguimiento, la cistitis hemorrágica se asoció con un mayor riesgo de mortalidad general (HR 2,6, 1,2 a 5,8, P < .02).
Otros estudios en niños han apoyado que la ADNemia del BKPyV puede predecir la posterior cistitis hemorrágica tras el TCH. Laskin y sus colegas analizaron muestras de una cohorte prospectiva previamente inscrita de 88 receptores de trasplantes alogénicos de HCT en Cincinnati de 2010 a 2011.32 La cistitis se identificó mediante la revisión de la historia clínica y los sujetos también se sometieron a análisis de orina rutinarios semanales mientras estaban hospitalizados. La cistitis hemorrágica se definió como hematuria macroscópica. Los resultados de la DNAemia del BKPyV obtenidos a petición clínica se combinaron con un análisis de muestras almacenadas obtenidas los días 0 a 14, los días 15 a 85 y el día 100 después del trasplante. De los 88 sujetos, la cistitis hemorrágica se desarrolló en 17 (19%) en una mediana del día 25 (rango intercuartil de 18 a 42 días) después del trasplante. No hubo diferencias en el grado máximo de EICH aguda, en el injerto de plaquetas, en el injerto de neutrófilos o en el recuento absoluto de linfocitos entre los sujetos con y sin cistitis hemorrágica. Un análisis variable en el tiempo mostró que la DNAemia máxima (1 a 9999 copias/mL) tenía un HR de 5,3 (2 a 14,6, P < .01) y más de 100.000 copias/mL tenía un HR de 34,3 (4,6 a 256,1, P < .01) para la cistitis posterior. La DNAemia del HHV-6 y la edad avanzada también se asociaron de forma independiente con la cistitis hemorrágica.