Discusión
La esquistosomiasis afecta a más de 240 millones de personas en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo con escaso acceso a agua potable y a un saneamiento adecuado12. Aunque el praziquantel es un medicamento eficaz y de bajo coste que es adecuado para la MDA, solo el 10% de las personas que necesitaban tratamiento en 2011 tenían acceso a él.12 El desarrollo del polo de dosis pediátrico de la OMS ha ayudado a abordar esta brecha en el tratamiento al facilitar la dosificación según la altura en lugar del peso; sin embargo, su uso se limita al tratamiento de niños en edad escolar en zonas endémicas. Más recientemente, se propuso una modificación del polo de dosis que incluye nuevas categorías de estatura correspondientes a la dosificación para los niños en edad preescolar, una importante población objetivo anteriormente excluida de los programas de MDA.4,5
Aquí proponemos una modificación adicional del polo de dosis original para proporcionar un medio más preciso de calcular la dosis de praziquantel por estatura para los adultos en las zonas rurales de endemicidad. La adición de dos categorías de altura al polo original permite la dosificación de medias tabletas, lo que reduce la proporción de adultos que reciben dosis inadecuadas de praziquantel (del 15% al 8,7%), y aumenta la proporción que recibe la dosis óptima (del 32% al 46%); muy pocos adultos (< 1%) con cualquiera de los dos polos recibieron una dosis demasiado alta (> 60 mg/kg). Utilizando el polo modificado, sin corrección por el IMC, el 91% de los adultos recibió una dosis aceptable (30-60 mg/kg) de praziquantel.
Dada la epidemia de obesidad emergente en los países en transición nutricional,13,14 es importante que un polo de dosis modificado pueda acomodar la dosis suplementaria para los adultos con sobrepeso y obesidad. Un simple pictograma, como el desarrollado originalmente en Dinamarca por Stunkard y otros,11 pero validado10,15 o modificado16 para otras poblaciones, permitiría a los trabajadores de campo evaluar visualmente la forma del cuerpo y aumentar la dosis de praziquantel en aquellos considerados con sobrepeso u obesidad. Con la corrección del IMC, encontramos que ambos polos de dosis permitieron una mejor dosificación en comparación con la no corrección del IMC. Sin embargo, el polo modificado con la corrección del IMC funcionó mejor que el polo de dosis pediátrico original de la OMS en esta población de adultos rurales de Zimbabue. En general, > el 98% de los adultos habrían recibido una dosis aceptable en el rango de 30-60 mg/kg utilizando el polo modificado; la proporción de adultos que recibieron una dosis inadecuada se redujo al 1,4%, mientras que la proporción que recibió una dosis alta siguió siendo muy baja (0,3%).
La subdosificación es especialmente preocupante en los programas de control de la esquistosomiasis porque puede conducir a un tratamiento parcial o inadecuado. La modificación del polo de dosis pediátrico para su uso en adultos y la aplicación de una corrección del IMC condujo a que muy pocos adultos recibieran una dosis inadecuada. El número de adultos que recibirían una dosis alta (> 60 mg/kg) con esta nueva estrategia siguió siendo bajo (3 adultos/1.000); incluso con esta dosis, el praziquantel es generalmente bien tolerado porque se administran con seguridad dosis diarias de 100 mg/kg durante 10 días para el tratamiento de la neurocisticercosis. Sin embargo, existen posibles efectos secundarios a dosis altas, como dolor abdominal, náuseas, fatiga, mareos y dolor de cabeza, además del aumento innecesario de los costes para los programas de MDA asociados a la sobredosis de praziquantel.
Una prueba de campo previa del poste de dosis de la OMS para la administración de praziquantel para el tratamiento de la opistorquiasis en un pueblo de la República Democrática Popular de Laos (RDP) con una alta proporción (19,4%) de adultos con sobrepeso, llegó a la conclusión de que el poste de dosis funcionaba mal cuando se comparaba con las balanzas digitales como estándar de oro.17 Se ha informado de una limitación similar en la determinación de la dosis de ivermectina entre una población del norte de Nigeria que incluía una alta proporción de individuos con sobrepeso.18 A partir de los datos de las EDS rurales de Zimbabue utilizados en nuestro estudio, el porcentaje de adultos con sobrepeso (15,2%) y obesos (4,2%) es menor que en estos estudios anteriores; por lo tanto, es necesario validar este poste de dosis modificado en entornos con una prevalencia diferente de sobrepeso. Proponemos que se utilice un pictograma,10,11 en lugar de una evaluación visual subjetiva, para identificar a los adultos que requieren un comprimido adicional de 600 mg por sobrepeso u obesidad. Un pictograma tiene la ventaja de ser factible para su uso en comunidades con bajo nivel de alfabetización y evita la necesidad de complejas correcciones de dosis por parte de los trabajadores de campo. El punto de corte que proporciona la mejor sensibilidad y especificidad para la obesidad se ha definido en poblaciones caucásicas utilizando este pictograma (Figura 1)19; sin embargo, hasta donde sabemos, este análisis no se ha realizado en poblaciones africanas, y el punto de corte óptimo para el sobrepeso no se ha evaluado en ninguna población. Las escalas de clasificación de figuras modificadas que utilizan fotografías de voluntarios caucásicos proporcionan una categorización de sobrepeso y obesidad20; sin embargo, no tenemos conocimiento de una escala que utilice fotografías de africanos negros. Por lo tanto, puede ser necesario seguir trabajando para desarrollar una herramienta de campo que identifique de forma óptima a los adultos que requieren una dosis adicional de praziquantel en los países en vías de desarrollo.
La introducción de un nuevo polo de dosis para adultos tiene posibles desventajas. Actualmente, se incluyen copias en papel del poste de dosis pediátrico en las cajas de praziquantel donadas para los programas de MDA; la introducción de polos adicionales aumentaría los costes de impresión y podría causar confusión a los trabajadores de campo. Además, los polos de dosis se introdujeron para minimizar la necesidad de dividir los comprimidos de praziquantel, lo que complica la dosificación y puede dar lugar a desperdicios. Sin embargo, dado el reciente desarrollo de un polo de dosificación para la edad preescolar,5 los responsables políticos podrían considerar la posibilidad de rediseñar estos materiales para que los tres polos pudieran incluirse en las cajas de MDA, junto con un simple pictograma en el polo para adultos para facilitar la dosificación de los adultos con sobrepeso y obesidad. Aunque dividir los comprimidos es más complicado, aquí mostramos que el uso de medios comprimidos aumentaría el número de adultos que reciben una dosis óptima de praziquantel. Además, el polo de edad preescolar requiere la división de los comprimidos, por lo que puede ser factible un cambio similar en la dosificación para adultos.
En conclusión, hemos modificado el polo de dosis de praziquantel de la OMS para su uso en adultos y hemos añadido un ajuste por sobrepeso/obesidad para proporcionar una alternativa más factible a las balanzas de pesaje en la estimación de las dosis adecuadas para los adultos durante los programas de MDA de praziquantel en los países en desarrollo. Demostramos que el polo modificado con la corrección del IMC reduciría la dosis inadecuada y aumentaría la dosis óptima de praziquantel en los adultos rurales de Zimbabue, en comparación con el polo actual. Dada la gran carga de la enfermedad entre los adultos, simplificar el tratamiento masivo para los niños en edad escolar y preescolar, puede ser un paso importante para mejorar el control de la esquistosomiasis.