Rapport de cas
Une femme hispanique de 54 ans avec un diabète de type 2, une hypertension et un statut de maladie vasculaire périphérique après une amputation transmétatarsienne du pied droit 3 ans auparavant s’est présentée à notre hôpital avec une histoire de 3 jours de diarrhée aqueuse sévère, de nausées, de vomissements et de changement d’état mental. Elle a déclaré prendre tous les médicaments oraux qu’elle prenait à la maison, notamment le lisinopril 40 mg par jour, le succinate de métoprolol 50 mg par jour, la pravastatine 40 mg par jour, l’aspirine 81 mg par jour, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg par jour et la metformine 1000 mg deux fois par jour. Elle prenait également 50 unités d’insuline detemir par injection sous-cutanée tous les soirs. Elle n’avait pas pris 30 unités d’insuline lispro par injection sous-cutanée avant chaque repas depuis environ 24 heures en raison d’une mauvaise prise orale. Elle a signalé qu’elle était à peine capable de manger ou de boire en raison de nausées et d’une perte d’appétit.
Au service des urgences, on a constaté qu’elle était hypoglycémique avec un taux de glucose de 47 mg/dL. Du glucagon lui a été administré. Initialement, elle était capable de parler, mais était confuse et hypotendue avec une pression artérielle de 70/39 mmHg. L’examen physique a révélé une désorientation, une sécheresse de la muqueuse buccale et une diminution des bruits intestinaux. Sinon, l’examen physique était sans particularité, avec des examens thoraciques et cardiaques normaux. Peu après son arrivée, le patient n’a plus réagi et a fait un arrêt cardio-pulmonaire avec une activité électrique sans pouls. Une réanimation cardio-pulmonaire, comprenant une compression thoracique et une intubation endotrachéale avec ventilation mécanique, a été initiée. Elle a retrouvé une circulation spontanée après 3 minutes de réanimation cardio-pulmonaire et a été transférée dans l’unité de soins intensifs médicaux pour des soins supplémentaires. Après le transfert vers l’unité de soins intensifs, sa tension artérielle était de 98/37 mmHg sous 0,3 mcg/kg/min de norépinéphrine avec une acidémie profonde. Les résultats de laboratoire étaient remarquables : pH artériel de 6,57, HCO3- 2 mEq/L, trou anionique de 30 mmol/L, trou osmolaire de 21, lactate de 16,3 mmol/L, hémoglobine glycosylée de 7,3 mg/dL et créatinine de 8,07 mg/dL. Sa créatinine de base était dans la fourchette normale. Deux mois avant l’admission, sa créatinine sérique était de 0,86 mg/dL. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a été effectuée pour rechercher une source possible d’infection. Le résultat n’était pas révélateur, sauf un épaississement non spécifique de la paroi de la vésicule biliaire. Une perfusion de vasopressine a été ajoutée ultérieurement pour maintenir sa pression artérielle moyenne au-dessus de 60 mmHg.
Le diagnostic différentiel pour l’acidose du trou anionique était large. À l’origine, on pensait que son hypotension, son acidémie et son dérèglement métabolique sévère pouvaient correspondre à un sepsis sévère et à un choc septique. Un accident coronarien aigu entraînant un choc cardiogénique a également été envisagé dans le cadre de son arrêt cardiaque. Cependant, étant donné la gravité de l’acidémie (pH 6,57) et la persistance de l’acidose lactique malgré des interventions agressives et la normalisation de la pression artérielle, une toxicité à la metformine est devenue le diagnostic le plus probable. Ce diagnostic a été renforcé par le fait qu’elle avait probablement connu une altération de la fonction rénale avant sa présentation compte tenu de l’hypovolémie, de l’hypotension et de l’utilisation concomitante d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ce qui a été présumé avoir entraîné une altération de la clairance du médicament.
Après la réanimation cardio-pulmonaire, la patiente a nécessité une ventilation mécanique continue pour une insuffisance respiratoire de type IV résultant du choc et de l’acidémie. Elle a nécessité de la norépinéphrine, et de la vasopressine pour un choc persistant. Le degré d’acidémie ayant été jugé disproportionné par rapport à une éventuelle septicémie, une toxicité de la metformine a été suspectée dès le début de l’hospitalisation. Une thérapie de remplacement rénal urgente avec hémodialyse intermittente a été commencée. Après le début de l’hémodialyse, l’acidémie sévère s’est résolue. Avec la normalisation de l’état acido-basique, l’hémodynamique a progressivement commencé à s’améliorer et a nécessité une dose réduite de norépinéphrine et de perfusion de vasopressine.
Le bilan des étiologies infectieuses, y compris les cultures de sang et de selles, était négatif. Dans le cadre d’un arrêt cardiaque, les biomarqueurs cardiaques ont été vérifiés et une troponine élevée de 4,42 ng/mL a été identifiée. Cette fuite de troponine a été considérée comme représentant une ischémie à la demande dans le cadre d’une maladie coronarienne stable et d’un profond stress métabolique et hémodynamique post-réanimation. Les électrocardiogrammes en série n’ont pas révélé de modifications significatives des ondes ST-T. Une échocardiographie réalisée le jour 2 a révélé une fraction d’éjection relativement préservée de 50 % sans anomalies régionales du mouvement de la paroi.
La norépinéphrine et la vasopressine ont été interrompues le jour 4. Le patient a été extubé le jour 6. La concentration sérique de metformine est revenue à 42 mcg/mL (concentration thérapeutique : 1-2 mcg/mL) le jour 7. Elle est sortie de l’unité de soins intensifs le 9e jour et a quitté l’hôpital le 15e jour, sans aucune complication neurologique liée à l’arrêt cardiaque. La dialyse a été interrompue dans le mois qui a suivi sa sortie, sa fonction rénale étant revenue à son niveau de base.
La patiente a rapporté plus tard que son petit-fils dont elle s’occupait avait eu une gastro-entérite plusieurs jours avant l’apparition de ses symptômes. Après sa sortie, la patiente a été évaluée par une épreuve d’effort nucléaire, qui s’est révélée anormale. Par la suite, une coronarographie a été réalisée. Celle-ci a révélé une maladie des trois vaisseaux avec une sténose de 90 % dans l’artère descendante antérieure gauche moyenne, une sténose de 80 % dans la première artère marginale obtuse et une sténose de 90 % dans l’artère coronaire droite moyenne. Elle a subi un pontage aorto-coronarien sans aucune complication et se porte bien depuis lors.