Case Report
Una donna ispanica di 54 anni con diabete di tipo 2, ipertensione e stato di malattia vascolare periferica dopo un’amputazione transmetatarsale del piede destro 3 anni prima si è presentata al nostro ospedale con una storia di 3 giorni di grave diarrea acquosa, nausea, vomito e cambiamento di stato mentale. Ha riferito di aver preso tutti i suoi farmaci orali a casa tra cui lisinopril 40 mg al giorno, metoprololo succinato 50 mg al giorno, pravastatina 40 mg al giorno, aspirina 81 mg al giorno, idroclorotiazide 12,5 mg al giorno, e metformina 1000 mg due volte al giorno. Prendeva anche 50 unità di insulina detemir per iniezione sottocutanea ogni notte. Non aveva preso 30 unità di insulina lispro per iniezione sottocutanea prima di ogni pasto per circa 24 ore a causa della scarsa assunzione orale. Ha riferito che era a malapena in grado di mangiare o bere a causa della nausea e della perdita di appetito.
Nel dipartimento di emergenza, è stata trovata ipoglicemica con un livello di glucosio di 47 mg/dL. Le è stato somministrato del glucagone. Inizialmente era in grado di parlare, ma era confusa e ipotesa con una pressione sanguigna di 70/39 mmHg. L’esame fisico era notevole per il disorientamento, la mucosa orale secca e la diminuzione dei suoni intestinali. Altrimenti l’esame fisico era irrilevante, con esami del torace e del cuore normali. Poco dopo l’arrivo, il paziente è diventato insensibile ed è andato in arresto cardiopolmonare con attività elettrica senza polso. La rianimazione cardiopolmonare, compresa la compressione del torace e l’intubazione endotracheale con ventilazione meccanica, è stata iniziata. Ha riacquistato la circolazione spontanea dopo 3 minuti di rianimazione cardiopolmonare ed è stata trasferita all’unità di cura intensiva medica per ulteriori cure. Dopo il trasferimento all’unità di terapia intensiva, la sua pressione sanguigna era di 98/37 mmHg con 0,3 mcg/kg/min di norepinefrina, con profonda acidemia. I risultati di laboratorio erano notevoli con pH arterioso 6,57, HCO3- 2 mEq/L, gap anionico 30 mmol/L, gap osmolare di 21, lattato 16,3 mmol/L, emoglobina glicosilata 7,3 mg/dL, e creatinina di 8,07 mg/dL. La sua creatinina di base era nella gamma normale. Due mesi prima dell’ammissione, la sua creatinina sierica era di 0,86 mg/dl. Una tomografia computerizzata dell’addome e della pelvi è stata eseguita per cercare una possibile fonte di infezione. Il risultato non rivelava nulla, tranne un ispessimento non specifico della parete della cistifellea. L’infusione di vasopressina è stata aggiunta più tardi per mantenere la sua pressione arteriosa media sopra i 60 mmHg.
La diagnosi differenziale per l’acidosi da gap anionico era ampia. Inizialmente, si pensava che l’ipotensione, l’acidemia e il grave squilibrio metabolico potessero essere coerenti con una sepsi grave e uno shock settico. Un evento coronarico acuto che porta allo shock cardiogeno è stato anche considerato nel contesto del suo arresto cardiaco. Tuttavia, data la gravità dell’acidemia (pH 6.57) e la persistenza dell’acidosi lattica nonostante gli interventi aggressivi e la normalizzazione della pressione sanguigna, la tossicità della metformina è diventata la diagnosi più probabile. Questa diagnosi è stata rafforzata dal fatto che la paziente aveva probabilmente sperimentato una funzione renale compromessa prima della sua presentazione, data l’ipovolemia, l’ipotensione e l’uso concomitante dell’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, che si presume abbia portato a un’alterata clearance del farmaco.
Dopo la rianimazione cardiopolmonare, la paziente ha dovuto continuare la ventilazione meccanica per l’insufficienza respiratoria di tipo IV a seguito di shock e acidemia. Ha richiesto norepinefrina e vasopressina per lo shock persistente. Poiché il grado di acidemia è stato considerato sproporzionato rispetto alla possibile sepsi, la tossicità della metformina è stata sospettata all’inizio del corso del ricovero. È stata iniziata una terapia di sostituzione renale urgente con emodialisi intermittente. Dopo l’inizio dell’emodialisi, l’acidemia grave si è risolta. Con la normalizzazione dello stato acido-base, l’emodinamica ha cominciato gradualmente a migliorare e ha richiesto una dose ridotta di norepinefrina e l’infusione di vasopressina.
Il work-up per le eziologie infettive comprese le colture del sangue e delle feci era negativo. Nel contesto dell’arresto cardiaco, sono stati controllati i biomarcatori cardiaci ed è stata identificata una troponina elevata di 4,42 ng/mL. Questa perdita di troponina è stata considerata rappresentare l’ischemia della domanda nel contesto della malattia coronarica stabile e del profondo stress metabolico ed emodinamico post-rianimazione. Gli elettrocardiogrammi seriali erano negativi per cambiamenti significativi dell’onda ST-T. Un ecocardiogramma condotto il giorno 2 ha rivelato una frazione di eiezione relativamente conservata del 50% senza anomalie regionali di movimento della parete.
Norepinefrina e vasopressina sono state sospese il giorno 4. Il paziente è stato estubato il giorno 6. La concentrazione di metformina nel siero è tornata a 42 mcg/mL (concentrazione terapeutica: 1-2 mcg/mL) il giorno 7. È stata dimessa dall’unità di terapia intensiva il giorno 9, ed è stata dimessa dall’ospedale il giorno 15, senza complicazioni neurologiche dall’arresto cardiaco. La dialisi è stata interrotta entro 1 mese dalla dimissione, in quanto la sua funzione renale è tornata al livello base.
Il paziente ha riferito in seguito che suo nipote, di cui si è presa cura, ha avuto una gastroenterite alcuni giorni prima dell’inizio dei suoi sintomi. Dopo la dimissione, la paziente è stata valutata con un test da sforzo nucleare, che era anormale. Successivamente, è stata eseguita l’angiografia coronarica. Questa ha rivelato una malattia a tre vasi con una stenosi del 90% nell’arteria discendente anteriore sinistra media, una stenosi dell’80% nella prima arteria marginale ottusa e una stenosi del 90% nell’arteria coronaria destra media. È stata sottoposta a un innesto di bypass coronarico senza complicazioni e da allora sta bene.