Hemorrhagic cystitis
Hemorrhagic cystitis geassocieerd met BKPyV infectie wordt het meest gerapporteerd bij kinderen die allogene HCT ondergaan. Hemorragische cystitis kan zich vroeg na de transplantatie ontwikkelen (<1 week), meestal gerelateerd aan conditionerende chemotherapie, en cyclofosfamide in het bijzonder. Laat ontstane hemorragische cystitis (>1 week) is vaker secundair aan infecties. Hoewel wordt aangenomen dat BKPyV bijdraagt aan de meeste gevallen van laat ontstane hemorragische cystitis na HCT, is het belangrijk op te merken dat het exacte mechanisme voor BKPyV-geassocieerde hemorragische cystitis onbekend blijft. Het is ook onduidelijk waarom hemorragische cystitis grotendeels beperkt is tot de allogene HCT populatie, terwijl niertransplantatie ontvangers, die een vergelijkbare hoge BKPyV belasting in de urine hebben, zelden hemorragische cystitis hebben. Velen hebben de hypothese dat cystitis voorkomt uit een combinatie van residuele urotheliale schade aan de blaas van conditionerende chemotherapie, BKPyV replicatie van primaire of reactivatie infectie in het gezicht van immunosuppressie, en ontsteking van transplantatie na transplantatie.18 BKPyV-geassocieerde hemorrhagic cystitis komt veel minder vaak voor bij kinderen met kanker die geen HCT hebben ontvangen, voornamelijk gerapporteerd als gevallen. In een van de grotere series beschreven Cheerva en collega’s 14 niet getransplanteerde pediatrische oncologiepatiënten die werden behandeld met hooggedoseerde cyclofosfamide of ifosfamide, bij wie cystitis ontstond bij 4 (29%) ondanks hyperhydratie en mesna-profylaxe.41 Drie van de vier patiënten met cystitis hadden positieve testresultaten voor BKPyV viruria en hematurie persisteerde gedurende 10 tot 16 weken.
De all-cause incidentie van hemorragische cystitis na HCT wordt gerapporteerd als ongeveer 25% en wordt geassocieerd met morbiditeit door verlengde verblijfsduur in de kliniek en ernstig urinewegongemak. Vroege hemorragische cystitis wordt meestal geassocieerd met conditionerende chemotherapie, terwijl later ontstane cystitis (>1 week na transplantatie) geassocieerd kan worden met andere oorzaken, waaronder virale en bacteriële infectie.18 In de ernstigste vorm kan hemorragische cystitis leiden tot levensbedreigende bloedingscomplicaties die agressieve chirurgische interventies vereisen. Gerapporteerde risicofactoren voor laat optredende hemorragische cystitis na HCT zijn onder andere een hoge BKPyV virurie (>7 log10), myeloablatieve conditionering, onverwante verkeerd gematchte donoren, navelstrengbloedtransplantatie, stamcellen uit perifeer bloed, cyclofosfamide, busulfan, antithymocyte globuline, totale lichaamsbestraling, CMV, humaan herpesvirus 6 (HHV-6) infectie, en oudere leeftijd (>7 jaar).18,32,34
De prospectieve analyse van Cesaro en collega’s heeft het sterkste bewijs geleverd voor de associatie tussen BKPyV replicatie en hemorragische cystitis bij kinderen na HCT.33 Naast het verzamelen van plasma- en urinemonsters gedurende de eerste 100 dagen na de transplantatie, werden routinematige urineanalyses om te screenen op hematurie dagelijks uitgevoerd terwijl de patiënten in het ziekenhuis waren opgenomen en wekelijks na ontslag tot dag 100. Hemorragische cystitis werd gedefinieerd als bruto hematurie plus klinische tekenen van cystitis. Van de 107 ingeschreven patiënten ontwikkelden zich cystitis bij 20 (18,7%) op een mediane van 25 dagen na HCT (range 7 tot 98 dagen). De duur van de bruto hematurie was mediaan 13 dagen (range 2 tot 71 dagen). Ongeveer de helft van de gevallen van cystitis trad op vóór de enting van bloedplaatjes of neutrofielen. De auteurs onderzochten hoe viruria en DNAemia cystitis voorspelden in de eerste 30 dagen na transplantatie. Viruria groter dan 7 log10 had een positief voorspellende waarde van 14% en een negatief voorspellende waarde van 98% voor latere cystitis. DNAemie groter dan 1000 kopieën/mL presteerde iets beter, met een positief voorspellende waarde van 39% en een negatief voorspellende waarde van 100% voor latere cystitis. In een multivariaat model voorspelde BKPyV DNAemie groter dan 1000 kopieën/mL hemorragische cystitis met een aangepaste hazard ratio (HR) van 6,1 (2,2 tot 17,1, P < .001). Na een mediane follow-up van 2,5 jaar was hemorragische cystitis geassocieerd met een hoger risico op algehele mortaliteit (HR 2,6, 1,2 tot 5,8, P < .02).
Andere studies bij kinderen hebben ondersteund dat BKPyV DNAemie latere hemorragische cystitis na HCT kan voorspellen. Laskin en collega’s analyseerden monsters van een eerder ingeschreven prospectief cohort van 88 ontvangers van allogene HCT-transplantaties in Cincinnati van 2010 tot 2011.32 Cystitis werd geïdentificeerd aan de hand van dossieronderzoek en de proefpersonen ondergingen ook wekelijks routineanalyses van hun urine tijdens hun ziekenhuisopname. Hemorragische cystitis werd gedefinieerd als bruto hematurie. BKPyV DNAemia resultaten verkregen op klinisch verzoek werden gecombineerd met een analyse van opgeslagen monsters verkregen dagen 0 tot 14, dagen 15 tot 85, en dag 100 na transplantatie. Van de 88 proefpersonen ontwikkelden zich hemorragische cystitis bij 17 (19%) op een mediaan van dag 25 (interkwartiel bereik 18 tot 42 dagen) na transplantatie. Er was geen verschil in de maximale graad van acute GVHD, de enting van bloedplaatjes, de enting van neutrofielen, of het absolute aantal lymfocyten tussen degenen met en zonder hemorragische cystitis. Een tijdsvariërende analyse toonde aan dat piek DNAemie (1 tot 9999 kopieën/mL) een HR had van 5,3 (2 tot 14,6, P < .01) en meer dan 100.000 kopieën/mL had een HR van 34,3 (4,6 tot 256,1, P < .01) voor latere cystitis. HHV-6 DNAemie en oudere leeftijd waren ook onafhankelijk geassocieerd met hemorragische cystitis.