Hiszpańska gwiazda Raul jest wspomagany przez fizjoterapeutę drużyny Pedro Chueca, aby rozciągnąć swoją kontuzjowaną prawą pachwinę, 2002
Ból pachwiny często nęka sportowców, którzy kopią, tną i skręcają w ramach swojego sportu. Badania sugerują, że częstość występowania u mężczyzn grających w piłkę nożną wynosi 18% wszystkich urazów każdego roku(1). Jedną z przyczyn bólu pachwiny – stanowiącą od 3% do 5% urazów – jest zapalenie kości łonowej (osteitis pubis – OP)(1). W przypadku OP, sportowcy zazwyczaj skarżą się na ból w pobliżu lub na kości łonowej u podstawy pachwiny podczas chodzenia, rozciągania lub wzmacniania mięśni przywodzicieli lub mięśni brzucha.
Wąski dolny grzebień kości łonowej i spojenie łonowe jest miejscem przyczepu dwóch mięśni przywodzicieli (longus i bravis) oraz mięśnia gracilis (patrz rysunek 1). Powtarzające się pociągnięcia tych mięśni na tym kawałku kości powodują mikrourazy w tym obszarze. W efekcie dochodzi do zapalenia i podrażnienia kości, a często także samych ścięgien mięśniowych. Dodatkowym problemem jest to, że mięśnie brzucha również przyczepiają się do kości łonowej. Dlatego też obie grupy mięśni mogą jednocześnie i w przeciwnych kierunkach ciągnąć ten obszar, szczególnie podczas kopania. Innym czynnikiem może być zmniejszona rotacja wewnętrzna bioder(1). Bez odpowiedniego zakresu ruchu bioder, manewry obracania i cięcia generują większe ciągnięcie na miednicy.
Figura 1: Anatomia miednicy
Przywodziciel długi (adductor longus) i mięsień dźwigacz łopatki (gracilis) wyrastają z kości łonowej (lub bulwki). Spojenie łonowe jest stawem, który łączy przednio dwie kości miednicy. Należy pamiętać, że spojenie łonowe jest również miejscem pochodzenia mięśnia prostego brzucha.
Diagnozę stawia się zarówno na podstawie badań klinicznych, jak i wyników obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI). Badania pozwalają na wykluczenie innych przyczyn bólu pachwiny, takich jak zapalenie spojenia łonowego, przepuklina sportowa oraz problemy z kręgosłupem lub biodrem. Po zdiagnozowaniu OP można podzielić na etapy, co pomaga ukierunkować oczekiwania dotyczące leczenia i rehabilitacji (patrz tabela 1). Wyniki rezonansu magnetycznego pomagają również przewidzieć wyniki powrotu do zdrowia. Włoscy badacze odkryli, że wśród zawodowych sportowców z OP, ci, którzy wykazywali obrzęk tkanek miękkich i mięśni spojenia łonowego oraz większą intensywność sygnału w szpiku kostnym kości łonowej w momencie wystąpienia objawów, byli bardziej narażeni na jedynie częściowy powrót do zdrowia(2).
Tabela 1: Kategoryzacja osteitis pubis na etapy
| Stopień | Objawy |
|---|---|
| I | Ból po jednej stronie czuje się lepiej po rozgrzewce. Sportowiec może uprawiać sport, ale objawy nasilają się po treningu. |
| II | Ból odczuwany po obu stronach, promieniujący do mięśni przywodzicieli w pachwinie, nasilający się po treningu. |
| III | Ból odczuwany obustronnie w mięśniach przywodzicieli i brzucha. Ból podczas takich czynności, jak kopanie i sprint, uniemożliwia dalsze uprawianie sportu. |
| IV | Wyraźnie gorszy ból odczuwany w obrębie przywodzicieli i mięśni brzucha, może również dotyczyć bioder lub dolnej części pleców. Ból przeszkadza w wykonywaniu normalnych codziennych czynności, takich jak chodzenie. |
Większość przypadków OP jest samoograniczająca się i dobrze reaguje na leczenie zachowawcze(1). Jednakże, nie jest rzadkością, aby objawy trwały do roku lub dłużej. Leczenie fizykoterapeutyczne ma na celu skorygowanie nierównowagi mięśniowej i zakresu ruchu wokół miednicy, opanowanie objawów za pomocą środków i metod fizycznych oraz zmianę błędów treningowych poprzez ćwiczenia terapeutyczne i kierowany powrót do sportu. Należy zauważyć, że najbardziej efektywną częścią tego podejścia mogą być ćwiczenia terapeutyczne. Sportowcy ze zdiagnozowaną OP, którzy otrzymali aktywny program treningowy, wykazali znacząco lepsze wyniki w powrocie do sportu w porównaniu z grupą otrzymującą tylko środki fizyczne (odpowiednio 79% do 14%)(1). W szczególności trening siłowy powinien skupiać się na równoważeniu sił działających wokół stawów biodrowych i miednicy. Dotyczy to mięśni rozciągających brzuch i plecy, a także grup mięśni zginaczy i prostowników biodra.
Niektórzy sugerują zarządzanie OP za pomocą terapii iniekcyjnej, szczególnie proloterapii i iniekcji kortykosteroidowych. Dowody co do skuteczności tych metod pozostają niejednoznaczne. Niektóre badania donoszą o uldze, ale nie w przypadku znacznej części badanej populacji(1). Dlatego też, te metody leczenia mogą być zarezerwowane dla najbardziej niereagujących na leczenie przypadków. Interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w najbardziej opornych 5% do 10% przypadków.
Identyfikacja przyczyny
Ponieważ urazy pachwiny są drugim najczęstszym typem urazu mięśni u piłkarzy, niemieccy badacze zastanawiali się, czy kopnięcie było rzeczywiście biomechaniczną przyczyną(3). Zaobserwowali, że piłkarze częściej podawali niż kopali i zbadali, czy podanie wewnętrzne, częściej wykorzystywane w dzisiejszej grze, może odgrywać większą rolę w występowaniu OP. Aby sprawdzić wpływ podania wewnętrznego, przeanalizowali podania 10 mężczyzn grających w amatorskich klubach, używając analizy wideo, podczas gdy zawodnicy podawali piłki w trenażerze podań Footbonaut.
Jednym z interesujących odkryć była obecność rotacji wewnętrznej tuż przed kontaktem z piłką. Podczas gdy dla oka wydaje się, że noga rotuje się zewnętrznie z powodu ustawienia stopy, rotacja wewnętrzna służy w rzeczywistości uniesieniu stopy (patrz rysunek 2)(3). Niektóre hipotezy zakładają, że ograniczona rotacja wewnętrzna bioder przyczynia się do powstania OP (patrz wyżej), dlatego sportowcy mogą nadwyrężać miednicę, próbując zrekompensować to, czego brakuje im w zakresie ruchu.
Badacze obliczyli również siły działające w obrębie przywodzicieli i mięśni gracilis. Okazało się, że obciążenie mięśnia gracilis jest znaczne, nawet przy przechodzeniu wysiłku submaksymalnego. Co więcej, mięsień gracilis wydłuża się pod koniec cyklu huśtawki, co naraża go na jeszcze większe ryzyko przeciążenia, ponieważ generuje on siłę podczas skurczu ekscentrycznego.
Podczas gdy siła wytwarzana przez mięsień pozostaje taka sama na całej jego długości, naprężenie, jakie jest w stanie znieść, zależy od powierzchni przekroju poprzecznego. Dlatego też, gdy mięśnie gracilis i adductor longus zwężają się w kierunku ich wstawki, naprężenie na części mięśnia w pobliżu wstawki staje się większe. Dodatkowo, spojenie łonowe wytrzymuje siły obu mięśni działających razem podczas przechodzenia.
Powtarzane ćwiczenia podań i zwiększone obciążenie treningowe prawdopodobnie przyczyniają się do rozwoju OP. Dlatego we wczesnym stadium OP należy zmniejszyć ilość podań i kopnięć oraz wzmocnić przywodziciele i mięśnie bioder poprzez ćwiczenia takie jak mostek z małą piłką między kolanami, wypady ślizgowe na łyżwach, wypady boczne i przysiady sumo.
Figura 2: Rotacja wewnętrzna biodra przy podaniu wewnętrznym
Zauważ, że biodro rotuje się wewnętrznie, aby jeszcze bardziej unieść stopę do pozycji koguciej dla podania.
Prewencja
Norwescy naukowcy sportowi niedawno zastanawiali się, czy dodanie jednego ćwiczenia samodzielnie może zmniejszyć częstość występowania urazów pachwiny u piłkarzy. Przydzielili 18 półprofesjonalnych męskich drużyn piłkarskich do grupy interwencyjnej, a 17 drużyn z tej samej ligi do grupy kontrolnej. Grupa interwencyjna wykonywała kopenhaskie ćwiczenie przywodzenia trzy razy w tygodniu w okresie przedsezonowym i tylko raz w tygodniu podczas zawodów. Grupa kontrolna kontynuowała trening jak zwykle. Pod koniec sezonu rozgrywkowego 13,5% osób z grupy interwencyjnej zgłaszało urazy pachwiny, podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten wynosił 21,3%. Badanie wykazało jedynie skuteczność ćwiczeń w profilaktyce, jednak z pewnością powinny one zostać dodane do protokołu ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Aby uzyskać więcej informacji na temat urazów biodra i pachwiny, skorzystaj z naszej aktualnej promocji na książkę Hip and Groin Injuries: Prevention and Treatment book.