Discussão
Schistosomiasis afeta mais de 240 milhões de pessoas em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento com fraco acesso a água limpa e saneamento adequado.12 Embora o praziquantel seja um medicamento eficaz e de baixo custo adequado para o MDA, apenas 10% das pessoas que necessitavam de tratamento em 2011 tiveram acesso a ele.12 O desenvolvimento do pólo de dose pediátrica da OMS ajudou a resolver essa lacuna de tratamento, facilitando a dosagem por altura em vez de por peso; entretanto, seu uso é limitado ao tratamento de crianças em idade escolar em áreas endêmicas. Mais recentemente, foi proposta uma modificação do poste de dose que inclui novas categorias de altura correspondentes à dosagem para crianças em idade pré-escolar, uma importante população alvo anteriormente excluída dos programas de MDA.4,5
Propomos aqui uma modificação adicional ao poste de dose original para fornecer um meio mais preciso de calcular a dose de praziquantel por altura para adultos em áreas rurais de endemicidade. A adição de duas categorias de altura ao pólo original permite a dosagem de meia-pasta, reduzindo a proporção de adultos que recebem doses inadequadas de praziquantel (de 15% para 8,7%), e aumentando a proporção que recebe a dose ótima (de 32% para 46%); muito poucos adultos (< 1%) com qualquer um dos pólos recebendo uma dose muito alta (> 60 mg/kg). Usando o poste modificado, sem correção para IMC, 91% dos adultos receberam uma dose aceitável (30-60 mg/kg) de praziquantel.
Dada a epidemia emergente de obesidade em países em transição nutricional,13,14 é importante que um poste de dose modificada possa acomodar dosagem suplementar para adultos com sobrepeso e obesos. Um pictograma simples, como o desenvolvido originalmente na Dinamarca por Stunkard e outros,11 mas validado10,15 ou modificado16 para outras populações, permitiria aos trabalhadores de campo avaliar visualmente a forma corporal e aumentar a dose de praziquantel naqueles julgados obesos ou obesos. Com a correção do IMC, descobrimos que ambos os pólos de dose permitiram uma melhor dosagem em comparação com a ausência de correção do IMC. Entretanto, o poste modificado com correção do IMC teve melhor desempenho do que o poste de dose pediátrica original da OMS nesta população de adultos rurais do Zimbábue. Em geral, > 98% dos adultos teriam recebido uma dose aceitável na faixa de 30-60 mg/kg usando o pólo modificado; a proporção de adultos recebendo uma dose inadequada foi reduzida para 1,4%, enquanto a proporção recebendo uma dose alta permaneceu muito baixa (0,3%).
A subdosagem é particularmente preocupante nos programas de controle da esquistossomose porque pode levar a um tratamento parcial ou inadequado. Modificar o pólo de dose pediátrica para uso adulto e aplicar uma correção do IMC levou a muito poucos adultos a receberem uma dose inadequada. O número de adultos que receberiam uma dose elevada (> 60 mg/kg) com esta nova estratégia permaneceu baixo (3 adultos/1.000); mesmo com esta dose, o praziquantel é geralmente bem tolerado porque doses diárias de 100 mg/kg são administradas com segurança durante 10 dias para o tratamento da neurocisticercose. No entanto, existem potenciais efeitos secundários em doses elevadas, incluindo dor abdominal, náuseas, fadiga, tonturas e dores de cabeça, para além do aumento desnecessário dos custos dos programas de MDA associados à sobredosagem do praziquantel.
Testes de campo anteriores do poste de dose da OMS para administração de praziquantel para tratar a opistitorquíase numa aldeia na República Democrática Popular do Laos (RDP) com uma proporção elevada (19,4%) de adultos com excesso de peso, concluíram que o poste de dose teve um mau desempenho quando comparado com as escalas digitais como padrão de ouro.17 Uma limitação semelhante na determinação da dose de ivermectina entre uma população do norte da Nigéria que incluía uma alta proporção de indivíduos com excesso de peso foi relatada.18 A partir dos dados do DHS rural zimbabuense usados em nosso estudo, a porcentagem de adultos com excesso de peso (15,2%) e obesos (4,2%) é menor do que nestes estudos anteriores; portanto, há necessidade de validar este pólo de dose modificada em ambientes com uma prevalência diferente de excesso de peso. Propomos que seja utilizado um pictograma10,11 em vez de uma avaliação visual subjetiva, para identificar adultos que necessitam de um comprimido adicional de 600 mg para excesso de peso ou obesidade. Um pictograma tem a vantagem de ser viável para uso em comunidades com baixa alfabetização e evita a necessidade de correções de dose complexas por parte dos trabalhadores de campo. O ponto de corte que proporciona a melhor sensibilidade e especificidade para a obesidade foi definido nas populações caucasianas utilizando este pictograma (Figura 1)19; no entanto, tanto quanto sabemos, esta análise não foi realizada nas populações africanas e o ponto de corte ideal para o excesso de peso não foi avaliado em nenhuma população. Escalas modificadas de classificação de figuras utilizando fotografias de voluntários caucasianos fornecem categorização de excesso de peso e obesidade20; no entanto, não temos conhecimento de uma escala utilizando fotografias de africanos negros. Portanto, pode ser necessário mais trabalho para desenvolver uma ferramenta de campo que identifique de forma ideal os adultos que necessitam de dosagem adicional de praziquantel nos países em desenvolvimento.
Existem desvantagens potenciais na introdução de um novo pólo de dosagem para adultos. Atualmente, cópias em papel do poste de dose pediátrica são incluídas em caixas de praziquantel doadas para programas MDA; a introdução de postes adicionais aumentaria os custos de impressão e poderia causar confusão para os trabalhadores de campo. Além disso, foram introduzidos postes de dose para minimizar a necessidade de dividir os comprimidos de praziquantel, o que complica a dosagem e pode levar ao desperdício. Entretanto, dado o recente desenvolvimento de um poste de dosagem em idade pré-escolar,5 os formuladores de políticas podem desejar considerar o redesenho desses materiais para que os três postes possam ser incluídos em caixas MDA, juntamente com um pictograma simples no poste adulto para facilitar a dosagem de adultos obesos e com excesso de peso. Embora dividir os comprimidos seja mais complicado, mostramos aqui que o uso de meia-pasta aumentaria o número de adultos que recebem uma dose ideal de praziquantel. Além disso, o pólo pré-escolar requer a divisão dos comprimidos, portanto uma mudança similar na dosagem para adultos pode ser viável.
Em conclusão, modificamos o pólo de dose de praziquantel da OMS para uso adulto e adicionamos um ajuste sobrepeso/obesidade para fornecer uma alternativa mais viável do que balanças de pesagem na estimativa de doses apropriadas para adultos durante os programas de praziquantel MDA nos países em desenvolvimento. Mostramos que o poste modificado com correção do IMC reduziria a dosagem inadequada e aumentaria a dosagem ótima de praziquantel em adultos rurais do Zimbábue, em comparação com o poste atual. Dada a grande carga de doença entre adultos, a simplificação do tratamento em massa para crianças em idade escolar e pré-escolar pode ser um passo importante para melhorar o controle da esquistossomose.