ACC/AHA/NASPE-rekommendationer
American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA) publicerade den första kliniska riktlinjen för permanent pacemakerimplantation 1984. Tre efterföljande revideringar har publicerats, den senaste var uppdateringen 2002 i samarbete med North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE), som denna artikel bygger på.1 De utvalda rekommendationerna presenteras i det vanliga ACC/AHA-formatet med tre klasser (tabell 1).1
ACC/AHA-klassificering*
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rättigheter att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade artikeln, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
AKVARERADE ATRIOVENTRIKULA OCH FASKICULA BLOCK I VÄLDOMAR
Atrioventrikulärt (AV) block klassificeras som första, andra eller tredje gradens block. AV-block av första graden definieras som ett onormalt förlängt PR-intervall. Andra gradens AV-block av Mobitz typ I (Wenckebach) manifesteras av en progressiv förlängning av PR-intervallet som resulterar i ett nedfällt QRS-komplex. Det är vanligen förknippat med ett smalt QRS-komplex. Andra gradens AV-block av Mobitz typ II uppvisar ett konstant PR-intervall före ett nedfällt QRS och är vanligen förknippat med ett brett QRS-komplex. Avancerat AV-block hänvisar till blockering av två eller flera på varandra följande P-vågor, medan fullständigt (tredje graden) AV-block definieras som avsaknad av all atrioventrikulär ledningsförmåga.
Första gradens och typ I andra gradens AV-block orsakas vanligen av fördröjd ledningsförmåga i AV-knutan, oberoende av QRS-längd. Andra gradens AV-block av typ II är vanligen infra-nodalt, särskilt när QRS är bred. Tredje gradens AV-block kan förekomma på vilken anatomisk nivå som helst.
Beslutet att implantera en pacemaker hos en patient med onormal AV-ledning beror på förekomsten av symtom relaterade till bradykardi eller ventrikulära arytmier och deras prognostiska konsekvenser. Observationsstudier genom åren tyder starkt på att permanent pacing förbättrar överlevnaden hos patienter med fullständigt AV-block, särskilt om synkope har inträffat.2-5 Därför är symtomatiskt AV-block av tredje graden en klass I-indikation för permanent pacing, medan asymtomatiskt AV-block av tredje graden är en klass IIa-indikation. På senare tid har det erkänts att andra gradens AV-block av typ II kan vara en föregångare till fullständigt AV-block.6,7 Andra gradens AV-block av typ II bör behandlas med permanent pacemaker även hos en asymtomatisk patient, särskilt om det är associerat med fascikulärt block, vilket också är en klass IIa-rekommendation.
Märkt första gradens AV-block (PR större än 300 ms) kan ge symtom även i frånvaro av högre grader av block. I denna situation orsakas symtomen av hemodynamisk försämring till följd av olämplig timing av förmaksystolen, vilket kan ge symtom som liknar symtomen vid ”pacemakersyndromet” (dvs, trötthet, synkope eller presynkope och illamående till följd av låg hjärtminutvolym, hypotoni och förhöjda ventrikelfyllningstryck som kan utvecklas när ventrikelstimulering resulterar i felaktig timing av förmaks- och ventrikelsystole).8,9 Små observationsstudier har föreslagit att patienter med vänsterkammardysfunktion och påtagligt förlängt PR-intervall kan dra nytta av stimulering med en kortare AV-ledningstid.10
Fascikulärt block hänvisar till elektrokardiografiska (EKG) tecken på nedsatt ledningsförmåga under AV-knutan i den högra buntgrenen eller i en eller båda fasciklerna i den vänstra buntgrenen. Bifascikulärt block avser nedsatt ledningsförmåga i två av de tre fasciklerna, t.ex. block i den högra buntgrenen och ett block i den vänstra främre-superiora divisionen av den vänstra buntgrenen. Trifaskikulärt block diagnostiseras när blockering dokumenteras i alla tre fasciklerna, antingen samtidigt eller vid olika tidpunkter. Första gradens AV-block i kombination med bifaskulärt block uppfyller kriterierna för trifaskulärt block, liksom ”alternerande buntgrenblock”. Alternerande (bilateralt) grenblock diagnostiseras när det i olika ledningar av EKG eller på på varandra följande EKG-kurvor finns tydliga tecken på block i alla tre fasciklerna, t.ex. höger grenblock i en ledning och vänster grenblock i en annan (figur 1).
Se/tryck figur
Figur 1.
Elektrokardiogram hos en 79-årig kvinna med allvarlig konduktionssjukdom. Prekordialavledningar V1 till V3 visar blockmönster i vänster gren (bred QRS på 140 ms och breda, djupa S-vågor utan R-vågor). QRS-komplexen i ledningarna i extremiteterna är förenliga med högra grenblock (bred QRS på 120 ms, breda S-vågor i I, högra axelavvikelse etc.). I avledningarna V4 till V6 liknar det första QRS-komplexet QRS-komplexen i avledningarna V1 till V3, medan det andra QRS-komplexet efter den icke-ledda P-vågen är typiskt för högra grenblock (brett QRS på 120 ms, små R-vågor, djupa och breda S-vågor). Samma förändringar kan ses i V1-rytmstråket längst ned i spårningen, som också visar förekomsten av alternerande grenblock. QRS-komplexen visar morfologi för vänster grenblock tills det finns en icke-ledd P-våg (andra gradens atrioventrikulärt block). Det följande QRS-komplexet har morfologi av högra grenblock med ett typiskt V1 RSRi-mönster. Den här patienten utvecklade fullständigt hjärtblock och krävde implantation av en pacemaker.
Figur 1.
Elektrokardiogram hos en 79-årig kvinna med svår sjukdom i konduktionssystemet. Prekordialavledningar V1 till V3 visar blockmönster i vänster gren (bred QRS på 140 ms och breda, djupa S-vågor utan R-vågor). QRS-komplexen i ledningarna i extremiteterna är förenliga med högra grenblock (bred QRS på 120 ms, breda S-vågor i I, högra axelavvikelse etc.). I avledningarna V4 till V6 liknar det första QRS-komplexet QRS-komplexen i avledningarna V1 till V3, medan det andra QRS-komplexet efter den icke-ledda P-vågen är typiskt för högra grenblock (brett QRS på 120 ms, små R-vågor, djupa och breda S-vågor). Samma förändringar kan ses i V1-rytmstråket längst ned i spårningen, som också visar förekomsten av alternerande grenblock. QRS-komplexen visar morfologi för vänster grenblock tills det finns en icke-ledd P-våg (andra gradens atrioventrikulärt block). Det följande QRS-komplexet har morfologi av högra grenblock med ett typiskt V1 RSRi-mönster. Den här patienten utvecklade fullständigt hjärtblock och krävde implantation av en pacemaker.
Recidiverande synkope är vanligt hos patienter med bifaskulärt block, men det är inte förknippat med en ökad förekomst av plötslig död.11,12 Pacingbehandling hos sådana patienter lindrar ofta de övergående neurologiska symtomen (synkope) men förhindrar inte plötslig död.13 Å andra sidan är synkope i närvaro av permanent eller övergående AV-block av tredje graden av tredje graden förknippat med en ökad incidens av plötslig död, och pacingbehandling är definitivt indicerad. På samma sätt, om orsaken till synkope i närvaro av bifascikulärt eller trifascikulärt block inte kan fastställas med säkerhet, är profylaktisk pacing indicerad.14 Pacing är inte indicerat för asymtomatiskt bifascikulärt block eftersom hastigheten för progression till mer avancerade grader av block är mycket långsam.
Vissa utredare rekommenderar pacingbehandling för asymtomatiskt bifascikulärt block om det finns bevis för allvarlig intraventrikulär ledningsfördröjning vid elektrofysiologisk undersökning. Patienter med alternerande buntgrenblock har en hög dödlighet och en betydande förekomst av plötslig död om pacingbehandling inte ges.15
För att fatta beslut om att implantera en pacemaker vid AV-block är det viktigt att utesluta och korrigera reversibla orsaker såsom elektrolytavvikelser. Vissa typer av AV-block kan förväntas lösa sig och kräver inte pacingbehandling; till exempel perioperativt block som orsakas av hypotermi eller inflammation nära AV-junktionen till följd av ett kirurgiskt ingrepp i det området, eller AV-block som utvecklas under den akuta fasen av borrelia. Omvänt rekommenderas profylaktisk pacing vid vissa tillstånd även om AV-blocket är övergående, på grund av risken för sjukdomsprogression (t.ex. vid sarkoidos, amyloidos och vissa neuromuskulära sjukdomar). De viktigaste rekommendationerna för pacing vid dessa tillstånd anges i tabellerna 2 och 3.1
Principala rekommendationer för permanent pacing vid förvärvat atrioventrikulärt block hos vuxna
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rätten att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
Principala rekommendationer för permanent pacing vid kroniskt bifaskulärt och trifaskulärt block
Rättsinnehavaren har inte beviljat rätten att återge denna punkt i elektroniska medier. För den saknade artikeln, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
SINUSNODDYSFUNKTION (SICK SINUS SYNDROME)
Sinusnoddysfunktion är ett syndrom som manifesteras av en mängd olika hjärtarytmier, inklusive sinusbradykardi, sinoatrialt block och paroxysmala supraventrikulära takykardi, som ofta alternerar med perioder av bradykardi eller till och med asystoli (det s.k. bradykardi-takykardi-syndromet). Symptomen kan bero på bradykardi, paroxysmal supraventrikulär takykardi eller båda. Det är viktigt att korrelera symtomen med någon av de ovan nämnda arytmierna med hjälp av EKG, ambulatorisk EKG-övervakning (Holter) eller en händelserapporterare. Ibland kan korrelationen vara svår på grund av arytmiens intermittenta karaktär. Elektrofysiologiska studier kan användas för att diagnostisera sinusnodens dysfunktion, men deras användbarhet begränsas av låg sensitivitet och specificitet.
Tränade idrottsmän uppvisar ofta fysiologisk sinusbradykardi med hjärtfrekvenser i vila så låga som 40 till 50 slag per minut. Under sömnen kan dessa idrottare ha en hjärtfrekvens så låg som 30 slag per minut med tillhörande pauser eller typ I andra gradens AV-block av andra graden som resulterar i asystoli så lång som 2,8 sekunder.16,17 Dessa fynd orsakas av ökad vagaltonus och indikerar vanligen inte behov av pacing. I den allmänna befolkningen kan övervakning under sömnen avslöja sinuspauser av varierande längd. Den kliniska betydelsen av sådana pauser är osäker. Hos patienter med sömnapné kommer behandling av apnéen ofta att minska förekomsten av pauser. I sin tur kan stimulering av förmaksöverdrivning (stimulering med en högre frekvens än den naturliga sinusfrekvensen) minska episoder av obstruktiv sömnapné hos dessa patienter.18 En annan form av dysfunktion i sinusknutan är ”kronotropisk inkompetens”, definierad som en otillräcklig respons på sinusfrekvensen vid stress eller ansträngning. Kliniska studier har visat att frekvensresponsiv pacing kliniskt gynnar patienterna genom att återställa fysiologisk hjärtfrekvens under träning.19
Och även om sinusknodsdysfunktion är den vanligaste orsaken till pacemakerimplantation,19 kan permanent pacing hos dessa patienter inte förbättra överlevnaden, trots symtomlindring och förbättrad livskvalitet.20,21 Förmaksbaserad pacing kan vara att föredra hos patienter med sinusknodsdysfunktion,22 även om motstridiga data har rapporterats i olika studier. I en nyligen genomförd randomiserad studie23 rapporterades en minskad risk för återkommande förmaksflimmer med dubbelkammar-stimulering jämfört med ventrikelbaserad stimulering hos patienter med sinusnodens dysfunktion. De viktigaste pacingrekommendationerna för detta syndrom anges i tabell 4.1
Rekommendationer för permanent pacing vid sinusknodsdysfunktion
Rättsinnehavaren har inte beviljat rättigheter att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
PREVENTION OCH AVSLUTNING AV TACHYARRHYTHMIAS
Permanent pacing kan förebygga eller avbryta vissa ventrikulära och supraventrikulära arytmier hos utvalda patienter,24,25 även om det vanligen inte betraktas som förstahandsbehandling. Reentrerande rytmer (förmaksfladder, reentrerande paroxysmal supraventrikulär takykardi och ventrikulär takykardi) kan avslutas med hjälp av specifika stimuleringsmönster som finns tillgängliga i särskilda antitachyarytmiaapparater. Dessa anordningar kan upptäcka takykardi och automatiskt initiera en stimuleringssekvens för att avsluta den eller kan kräva att patienten initierar aktiveringen genom att applicera en extern magnet.
Atriell synkron stimulering kan förhindra återfall av reentrant paroxysmal supraventrikulär takykardi,26 men kateterablation används oftare och är mer effektivt. Hos patienter med sinusnodens dysfunktion och paroxysmalt förmaksflimmer visade en randomiserad studie23 en 21 procent lägre risk för återkommande förmaksflimmer med förmaksbaserad stimulering. Permanent pacing har visat sig förebygga arytmier i andra situationer. Hos vissa patienter med långt QT-syndrom kan ventrikulär takykardi förhindras genom kontinuerlig pacing.27 En kombination av betablockad och pacing kan förkorta QT-intervallet och förhindra plötslig hjärtdöd28 hos patienter med långt QT-syndrom. Insättning av en implanterbar defibrillator i kombination med överdriven stimulering bör dock övervägas hos högriskpatienter. De viktigaste rekommendationerna för förebyggande och avslutande av takyarytmier genom pacing anges i tabellerna 5 och 6.1
Principala pacingrekommendationer för att förebygga takykardi
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rätten att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
Principala pacingrekommendationer för upptäckt och avslutande av takykardi
Rättsinnehavaren har inte beviljat rätten att återge denna punkt i elektroniska medier. För den saknade artikeln, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
SYNKOPE OCH NEURALLY MEDIATED SYNDROMES
Synkope är vanligt förekommande i klinisk praxis, särskilt hos äldre patienter. Den beror vanligen på en plötslig, övergående minskning av det cerebrala blodflödet. Äldre patienter är särskilt utsatta för synkope på grund av åldersrelaterade fysiologiska förändringar som minskar deras förmåga att anpassa sig till plötsliga blodtryckssänkningar. Synkope kan orsakas av en rad olika kardiella och icke-kardiella tillstånd, och den exakta orsaken är ofta svår att identifiera. Hos patienter med hjärtsjukdom bör en arytmisk orsak uteslutas.
Neurokardiogen synkope och neuralt medierade syndrom står för 10 till 40 procent av synkopeepisoderna. Vasovagal synkope är en av de vanligaste typerna av neurokardiogena synkope-syndrom. Klassiskt sett föregås den av ett prodrome av illamående och diaphores och är förknippad med allvarlig bradykardi. Episoderna utlöses vanligen av smärta, ångest eller stress. En familjehistoria av synkope kan förekomma.
Pacingterapi för patienter med refraktära neurokardiogena syndrom i samband med svår bradykardi eller asystoli är kontroversiell. Ungefär 25 procent av patienterna har ett dominerande vasodepressivt svar (förlust av kärltonus och hypotoni utan signifikant bradykardi).29 Dessa patienter skulle inte gynnas av pacing. En annan stor delmängd har ett blandat vasodepressivt och kardioinhibitoriskt svar (dvs. sinusbradykardi, förlängning av PR-intervallet eller avancerat AV-block). Även om vissa studier har visat en betydande minskning av synkopeepisoder med pacemakerbehandling,30 har andra studier rapporterat att pacemaker inte förhindrade synkope bättre än läkemedelsbehandling.31 I en nyligen genomförd randomiserad studie av symtomatiska patienter med bradykardi, minskade permanent pacemakering ettårsfrekvensen för återfall i synkope till 19 procent hos de patienter som behandlades med pacemaker, jämfört med 60 procent hos kontrollpatienterna.32 Testning av huvudet uppåt på ett tippbart bord kan vara diagnostisk vid detta tillstånd och hjälpa läkaren att välja ut de patienter som kan gynnas av pacemakerbehandling. Asymtomatiska spontana eller provocerade förlängda sinuspauser i denna patientgrupp har en utmärkt prognos även utan pacingbehandling.33
En ovanlig orsak till synkope är det hypersensitiva karotis sinus-syndromet, som definieras som synkope eller presynkope till följd av ett extremt svar på stimulering av karotis sinus. Liksom vid vasovagal synkope finns det vanligtvis vasodepressiva och kardioinhibitoriska komponenter i denna reflex. Innan pacingbehandling rekommenderas vid överkänslighet i karotis sinus måste därför det relativa bidraget från de två reflexkomponenterna bestämmas. Det grundläggande kriteriet för diagnosen överkänsligt karotis sinussyndrom är asystoli i mer än 3 sekunder orsakad av sinusstillestånd eller avancerat AV-block till följd av stimulering av karotis sinus.31 Pauser på upp till 3 sekunder under stimulering av karotis sinus anses vara fysiologiska. Nya studier har rapporterat att många äldre patienter som drabbas av oförklarliga fall kan ha en hypersensitiv karotis sinus,34 och att pacingbehandling kan minska efterföljande fall avsevärt.35 De viktigaste rekommendationerna för pacingbehandling vid dessa syndrom anges i tabell 7.1
Rekommendationer för permanent pacing vid hypersensitivt karotis sinus-syndrom och neurokardiogen synkope
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rättigheter för att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
HJÄRTSVAGA OCH DILATERAD KARDIOMYOPATHI
Trettio till 50 procent av patienterna med avancerad hjärtsvikt med kongestiv hjärtsvikt har stora intraventrikulära konduktionsdefekter.36 Dessa defekter och i synnerhet komplett vänster grenblock har visat sig vara oberoende prediktorer för mortalitet. Fördröjd aktivering av vänster kammare till följd av vänster grenblock har visat sig ge betydande dyssynkronitet i vänster kammares kontraktion och relaxation. Dyssynkroniteten kan minimeras genom biventrikulär stimulering. Denna pacingteknik har i flera prospektiva randomiserade studier visat sig minska hjärtsviktssymptomen och förbättra hemodynamiken och vänsterkammarens index för systolisk funktion.37-39 Det finns dock inga övertygande bevis för att biventrikulär pacing förbättrar överlevnaden. Många patienter med allvarlig vänsterkammardysfunktion som uppfyller kriterierna för biventrikulär stimulering får för närvarande anordningar som kombinerar pacemaker- och kardioverter-defibrillatormodaliteter. Man kan säga att indikationerna för biventrikulär stimulering fortfarande utvecklas. Aktuella pacingrekommendationer för dilaterad kardiomyopati anges i tabell 8.1
Pacingrekommendationer för dilaterad kardiomyopati
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rättigheter att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade artikeln, se den tryckta originalversionen av denna publikation.