PMC

Roe V. Wade (1973) satte begreppet medicinsk nödvändighet i centrum för den offentliga diskussionen om abort. Nästan ett halvt sekel senare är två lagar om sena aborter, en lag som antogs i New York och en lag som upphävdes i Virginia, en indikation på att argumentet om medicinsk nödvändighet i fråga om abort har blivit irrelevant. Ännu viktigare för den här diskussionen är att dessa lagar är en indikation på att USA:s vetenskapliga och medicinska samfund har misslyckats med att informera om detta viktiga ämne med öppenhet, logisk konsekvens och evidensbaserad objektivitet.

I huvudsak tillät Roe abort utan någon reglering under graviditetens första trimester, men gjorde aborter under den andra och tredje trimestern beroende av påvisade hot mot den gravida moderns hälsa. Tillsammans med våldtäkt och incest blev därför medicinsk nödvändighet vägen till obegränsad tillgång till abort. Det bör noteras att de varierande definitionerna av medicinsk nödvändighet för abort har skiftat längs ett kontinuum med beaktande av ett ”brett spektrum av fysiska, känslomässiga, psykologiska, demografiska och familjära faktorer som är relevanta för en kvinnas välbefinnande” i den ena änden och ”förhållanden som gör att en kvinna riskerar att dö” i den andra.1,2 Även om enstaka politiker eller nyhetsreportrar fortfarande uppger att aborter i sen tid oftast utförs vid ”allvarliga fosterfel” eller för att ”rädda kvinnans liv”, har det i årtionden varit uppenbart i den granskade forskningslitteraturen att de flesta aborter i sen tid är frivilliga, utförs på friska kvinnor med friska foster och av samma skäl som kvinnor som genomgår abort i första trimestern. Guttmacher Institute har under två decennier lagt fram ett antal rapporter som har identifierat orsakerna till att kvinnor väljer abort, och de har konsekvent rapporterat att barnafödande skulle störa deras utbildning, arbete och förmåga att ta hand om befintliga anhöriga, att det skulle bli en ekonomisk börda och att det skulle störa partnerrelationer.3 En nyare Guttmacher-studie inriktade sig på abort efter 20 veckors graviditet och drog liknande slutsatser om att kvinnor som söker abort i sen ålder inte gjorde det av skäl som rörde missbildningar i fosterstadiet eller fara för livet. I studien drogs vidare slutsatsen att de som sökte abort efter 20 veckor var yngre och oftare arbetslösa än de som sökte tidigare aborter.4 Det uppskattas att ungefär 1 % av alla aborter i USA utförs efter 20 veckor, eller ungefär 10 000 till 15 000 per år. Eftersom Roe-ramverket i stort sett har medicaliserat abortbeslut efter den första trimestern och eftersom aborter i Förenta staterna nu utförs på begäran och endast sällan av medicinska skäl som skulle kunna avsluta moderns liv, vad kan vi då dra för slutsats om värdet och effekten av att fastställa den medicinska nödvändigheten när det gäller framkallad abort? En förutseende abortförfattare förutsåg dagens händelser med anmärkningsvärd framsynthet när han drog slutsatsen att ”retoriken om medicinsk nödvändighet” är en felaktig strategi eftersom ”det inte är de empiriska bevisen för vad som är eller inte är medicinskt nödvändigt som är viktigt”, utan snarare ”vem som har förmågan att tolka nödvändigheten i viktiga politiska sammanhang”.”5 Sett ur detta perspektiv är det möjligt att se den senaste lagstiftningen i New York och Virginia som en signal om att politiken, inte vetenskapen, är det starkaste inflytandet på abortfrågor och lagstiftning.

Våra medicinska, folkhälsovetenskapliga och vetenskapliga organisationer har blivit politiserade. Den oberoende vägledning som vi rimligen skulle kunna förvänta oss av forskarvärlden när det gäller dessa viktiga hälsopolitiska frågor saknas – bevisen har ersatts av förespråkande. För att illustrera denna vetenskapliga klyfta när det gäller abort inom de medicinska och vetenskapliga institutionerna kan man notera de kraftigt skilda reaktionerna på den nya specialiteten komplex familjeplanering som nyligen godkändes av American Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) för att behandla kvinnor som har onormala, oavsiktliga och/eller oönskade graviditeter. I sin begäran om godkännande av den nya underspecialiteten var ABOG noga med att som motivering ange både ”den ökande betoningen på ett hälsosamt barnavstånd” och ”potentiellt livshotande medicinska tillstånd” – ett inte särskilt subtilt stöd för abort på begäran som inte hindras av överväganden om medicinsk nödvändighet för varje enskild abort.6 American Association of Pro-Life Obstetricians and Gynecologists hävdar däremot att sena aborter ”aldrig är nödvändiga” och att den nya subspecialiteten endast är ett ”försök att öka antalet certifierade obstetriker och gynekologer som är utbildade för att utföra aborter i andra och tredje trimestern”.7

Infrastrukturen för abortforskning, definierad genom tillgången till giltiga data och forskningsfinansiering, är sorgligt otillräcklig. Systemet för abortrapportering i USA är uppenbart begränsat. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) AbortionSurveillance System är frivilligt. Tre delstater (Kalifornien, Maryland och New Hampshire) rapporterar inte alls, och de står för 20 % av alla aborter i USA. Det finns ingen enhetlighet i de uppgifter som lämnas av de rapporterande delstaterna, vilket innebär att viktiga variabler av intresse, t.ex. ras, endast finns tillgängliga för delmängder av delstater och för periodiska perioder. Uppgifterna tillhandahålls i aggregerade tabeller och ingen information på individuell händelsenivå finns tillgänglig, vilket allvarligt begränsar dess analytiska styrka. CDC:s abortrapportering har därför ett mycket begränsat värde som forskningsresurs. Guttmacher Institutes leverantörs- och patientundersökningar är sannolikt en mer fullständig källa till uppgifter om abortincidens eftersom de undersöker alla delstater. Guttmacher gör dock inte en undersökning varje år och uppgifterna är inte heller öppet tillgängliga för alla forskare. Dessa brister i rapporteringen om abort försämrar också vetenskapens kvalitet på relaterade områden, t.ex. mödradödlighet.8 Forskningsfinansieringen för abortstudier är också otillräcklig. Enligt NationalInstitutes of Health Research Condition and Disease Categorization System, som utvecklats för att ge insyn i rapporteringen av finansierad forskning, är abort i princip obefintligt som ämne för forskningsfinansiering. Systemet rapporterar årligen 282 olika, förmodat forskningsbara tillstånd och kategorier, bland annat klimatförändringar, sexuell aktivitet bland ungdomar, eksem och matallergier. Det finns dock ingen kategori för abort. En sökning i systemet med abort som sökbegrepp ger följande svar: ”Ingen information om beräknad finansiering har hittats”. De tillgängliga uppgifterna är alltså komprometterade och minimala. Den tillgängliga finansieringen är sparsam. I den nation som har revolutionerat tillämpningen av data och analyser kan ingen med säkerhet säga hur många framkallade aborter som utförs, vilka kännetecken den berörda kvinnopopulationen har och inte heller vilka kännetecken, volymer och resultat de vårdgivare som har utfört dem har. Det sker inget levande och öppet utbyte av data, resultat och politiska tolkningar i de amerikanska peer-reviewed professionella och vetenskapliga tidskrifterna.

Om en framkallad abort är hälso- och sjukvård, vilket fortfarande är en mycket omdiskuterad fråga, måste ingreppet uppfylla kraven på att vara medicinskt nödvändigt. Genom att undanta abort från testet av medicinsk nödvändighet avstår man i princip från att hävda att det rör sig om hälso- och sjukvård. Begreppet medicinsk nödvändighet har definierats på många olika sätt, men några nyckelelement som återfinns i alla definitioner inom en rad olika medicinska specialiteter är särskilt relevanta i samband med abort:

1. Tjänsten måste krävas för att förebygga, diagnostisera eller behandla en sjukdom, skada eller ohälsa. Graviditet är varken en sjukdom eller ett sjukdomstillstånd och kan efter befruktningen inte längre förebyggas. Därför måste behandlingen (abort) vara inriktad på en annan specificerad sjukdom, skada eller ohälsa.

2. Tjänsten måste vara kliniskt lämplig och anses vara effektiv för den enskilda sjukdomen, skadan eller ohälsan. Detta krav innebär att det måste finnas trovärdig, evidensbaserad, expertgranskad litteratur som visar att abortförfarandet kommer att ge ett positivt resultat på specificerade utfall i samband med den gravida kvinnans sjukdom, skada eller sjukdom. I många stater är det officiella språket i formuläret för fastställande av medicinsk nödvändighet alltför vagt för att tillåta en sådan specificitet i fråga om behandling och resultat. I New Jersey, till exempel, får läkare beakta ”fysiska, känslomässiga och psykologiska faktorer” när de avgör om ett graviditetsavbrott är medicinskt nödvändigt. Det finns särskilda kliniska kriterier för att fastställa om psykiatrisk behandling är medicinskt nödvändig: en diagnostiserad sjukdom som kan förbättras genom behandlingen enligt vedertagna medicinska normer, förekomst av sjukdomen dokumenterad med hjälp av koder i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (femte upplagan) och fastställande av en licensierad mentalvårdspersonal.9 Alltför ofta försummas dessa bedömningar eller genomförs ytligt med hjälp av olämplig dokumentation och av personer utan lämplig legitimation och erfarenhet.10

3. Tjänsten är inte i första hand till för att underlätta för individen, individens vårdgivare eller andra vårdgivare.

De specifika steg som skulle göra det möjligt att fastställa den medicinska nödvändigheten för alla aborter under den andra och tredje trimestern är lätt att se. Varje abort måste rapporteras av en eller flera lämpligt utbildade läkare, den sjukdom eller det sjukdomstillstånd som förmodligen förbättrats genom aborten bör definieras kliniskt och patientens historia bör dokumenteras på lämpligt sätt, den förväntade effekten av aborten på sjukdomen eller sjukdomstillståndet bör specificeras i termer av mätbara resultat samt nödvändig uppföljande vård, och ett uttalande om abortens föredragna kostnadseffektivitet i förhållande till alternativa behandlingar bör göras. Naturligtvis skulle man också förespråka enhetliga kriterier för nödvändighet och obligatorisk universell rapportering i alla stater. Uppgifter på händelsenivå, med omfattande och enhetlig rapportering enligt beskrivningen, skulle ge forskarna möjlighet att informera den offentliga diskussionen om bestämningsfaktorer, korrelationer, resultat och förebyggande av sena aborter. Det kommer aldrig att vara möjligt, och det är troligen inte heller önskvärt, att avlägsna politik och ideologi från diskussionen om abortrelaterad offentlig politik. Det är dock möjligt för vetenskapen att uppfylla sin unika och viktiga roll när det gäller att återföra giltiga, objektiva och evidensbaserade resultat till den offentliga dialogen om abort.