En utvärdering av sjukgymnastik är en sammanfattning av all information som du samlar in under en sjukgymnastisk undersökning. Ofta används fysioterapins ”utvärdering” och ”undersökning” synonymt när det gäller patientens första möte med en fysioterapeut. I den här artikeln diskuterar vi de komponenter som krävs för att skriva en utvärdering av fysioterapi samt den grundläggande strukturen för en undersökning. Du kan också ladda ner ett exempel på en utvärdering av fysioterapi som du kan använda som mall.
- Utvärdering av fysioterapi 101
- Utvärderingar. Varför:
- Evalueringar. Vad:
- Physioterapiutvärdering CPT-kod
- Physioterapi Utvärdering CPT-koder
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Fysioterapiundersökning
- Förresten innan undersökningen börjar
- Inledande introduktion
- Patientens sjukdomshistoria
- Systemgenomgång
- Fysioterapitester & Mätningar
- Presentation av resultat
- Behandlingsrekommendationer
- Skrivning av en utvärdering av fysioterapi
- Nyckelkomponenterna i en utvärdering av sjukgymnastik
- Subjektiv/huvudbesvär/medicinska anamnesen
- Objektiva tester/speciella tester/relevanta data
- Terapi Bedömning, diagnos, prognos, & Mål
- Vårdplan
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Utvärdering av fysioterapi 101
Om du är PT-student eller nyutexaminerad fysioterapeut är du förmodligen bekant med en utvärdering av fysioterapi. Men låt oss se till att du verkligen vet varför och vad innan vi går in på hur.
Utvärderingar. Varför:
Fysioterapiutvärderingar är i allmänhet det första mötet du har med en patient och sätter förväntningarna för resten av vårdplanen, eller den tid du räknar med att träffa patienten. Den utvärderingsdokumentation som du skapar efter patientens första utvärdering blir en del av patientens journal, tillsammans med anteckningarna från varje efterföljande besök.
Dessa journaler är viktiga eftersom andra terapeuter, läkare och till och med patientens sjukförsäkringsbolag kan hänvisa till dina anteckningar i framtiden. Patienten kan också begära att få se sina terapianteckningar, så det är viktigt att skriva noggrann och grundlig dokumentation.
Evalueringar. Vad:
Låt oss dela upp det i två delar: den kliniska undersökningen och den skriftliga terapiutvärderingen.
Klinisk undersökning: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Den skriftliga utvärderingen kan ta mellan 15 och 45 minuter att fylla i när du är klar med besöket, beroende på hur mycket information du kunde dokumentera under besöket och om ditt system är lätt att använda eller inte.
Resten av den här artikeln kommer att fokusera på att skriva din utvärdering och använda mallar för utvärdering av sjukgymnastik och exempel på utvärdering av terapi för att hjälpa dig att skriva bättre anteckningar på kortare tid.
Physioterapiutvärdering CPT-kod
Under 2017 ändrades CPT-koderna för terapiutvärderingar för att återspegla olika nivåer eller utvärderingsnivåer.
Baserat på faktorer som patientens historia, undersökning, klinisk presentation och kliniska beslutsförmåga kan du välja en CPT-kod för utvärdering på låg, måttlig eller hög nivå.
Physioterapi Utvärdering CPT-koder
97161 – Låg komplexitet
97162 – Måttlig komplexitet
97163- Hög komplexitet
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Det förväntas att de kommer att göra ändringar med hjälp av dessa uppgifter, men ingenting går snabbt med CMS.
Samtidigt som det är viktigt att noggrant dokumentera dina resultat och att utföra en grundlig utvärdering finns det inget ”straff” för att välja en eval med låg komplexitet, måttlig eller hög komplexitet. De har försökt göra urvalsprocessen så objektiv som möjligt, men det kommer att finnas överlappande åsikter om vad som klassificeras som låg, måttlig eller hög. Gör ditt bästa och välj bara en evalkod och gå vidare. Om vi spenderar fem minuter på att fundera över komplexiteten i utvärderingen kan vi missa skogen för alla träd.
Fysioterapiundersökning
För att vi ens kan börja skriva en terapiutvärdering måste vi få en uppfattning om hur undersökningsflödet kommer att se ut.
Förresten innan undersökningen börjar
Förresten innan du träffar patienten finns det en god chans att du får möjlighet att titta på patientens intagningsformulär. Ett bra patientintagningsformulär ger dig en kortfattad färdplan som bör hjälpa dig att identifiera några av de viktigaste problemen, vilket kan leda till att du ställer ytterligare frågor under själva undersökningen.
Inledande introduktion
Ditt första intryck med patienten kan påverka resten av utvärderingen och behandlingssessionen. I utvärderingsmallarna delar jag med mig av min exakta formel för att få patienterna att känna sig bekväma och de formuleringar jag använder för att få mina utvärderingar att flyta så smidigt som möjligt. Även om du inte bör skriva ut varje fråga som du planerar att ställa till patienten, bör du kunna prata konversativt och leda undersökningen när du försöker hitta den bästa behandlingsplanen för patienten.
Patientens sjukdomshistoria
En av de första delarna som tas upp i en utvärdering av fysioterapi är patientens sjukdomshistoria. Som fysioterapeut ska du vara mycket uppmärksam på hur du presenterar frågan där du frågar efter patientens sjukdomshistoria. Var försiktig med vad du frågar efter, annars kan det kännas som om du snirklar dig ner i en spiral av information som kanske inte är relevant för dig just nu. Var direkt och fråga patienten om relevant sjukdomshistoria och de händelser som ledde fram till anledningen till att de söker sjukgymnastik i dag.
Systemgenomgång
När du börjar samla in information från patienten under din undersökning kommer du att kunna avgränsa dig med specifika frågor för att identifiera hur olika kroppssystem är involverade. Dina färdigheter i kritiskt tänkande kommer att komma till användning här när du tänker igenom olika system från neuromuskulära till kardiovaskulära och integumentära system. Din förståelse för hur dessa kroppssystem reagerar utifrån patientens symtom och presentation kommer att vara viktig att tänka igenom när du utarbetar en fysioterapeutisk diagnos och behandlingsplan.
Fysioterapitester & Mätningar
Under undersökningen kommer du att använda en mängd olika speciella tester och mätverktyg för att samla in relevant information om patienten. Från ROM (rörelseomfång) till MMT (manuell muskeltestning) och neurologiska screeningtester anpassar du din undersökning utifrån den enskilda patienten. Det är viktigt att också inse att en grundlig undersökning inte innebär att utföra alla tillgängliga specialtester. Din förmåga att effektivt samla in information under den tid du har med patienten kommer att förbättras med tiden.
Presentation av resultat
När du går framåt genom undersökningen kommer du att börja utveckla en förståelse för de viktigaste faktorerna som bidrar till patientens smärta, obehag eller övergripande funktionsbegränsningar. Det kan vara till hjälp att kort sammanfatta ditt första intryck med patienten för att dela med dig av en prognos och en plan för deras vård. När du presenterar dina resultat ska du vara medveten om att människor reagerar olika, även om det rör sig om en rutinskada som en fotledsförsträckning eller en större operation som en total ledplastik.
Behandlingsrekommendationer
En del av det första fysioterapibesöket kan omfatta behandlingsinterventioner som utförs under sessionen. Det är vanligt att en fysioterapeut identifierar specifika rörelser och användbara övningar baserat på patientens kliniska resultat, så att tillhandahålla en lista med hemövningar är vanligt i slutet av sessionen.
Fysioterapeuten kommer också att använda den här tiden för att fastställa en förväntan om besöksfrekvens och rekommenderad behandling som kan motsvara de allmänna rekommendationer som ges på läkarens manuskript för PT.
Skrivning av en utvärdering av fysioterapi
När besöket med den inledande utvärderingen av fysioterapin är avslutat, måste du skriva upp den skriftliga utvärderingen.
På nästan alla kliniker jag har arbetat på har den elektroniska patientjournalen (EMR) gjort det möjligt för mig att skriva och dokumentera under besöket. Detta gav mig ett försprång när det gällde att slutföra utvärderingen, vilket sparade värdefull tid i efterhand.
Att ha ett ramverk för din undersökning hjälper dig att bli effektivare när du dokumenterar dina utvärderingsresultat på datorn medan du är med patienten.
Att genomföra 100 % av utvärderingen under patientbesöket brukar inte hända.
Du kan räkna med att spendera mellan 15 och 45 minuter på att skriva in en utvärdering efter att besöket är avslutat.
Nyckelkomponenterna i en utvärdering av sjukgymnastik
Men även om den övergripande strukturen för en utvärdering av sjukgymnastik följer ett brett format för SOAP-noter, kommer du att täcka in mycket mer detaljer i den här första anteckningen än i de flesta uppföljningsanteckningar eller dagliga anteckningar.
Subjektiv/huvudbesvär/medicinska anamnesen
En av de första sektionerna i en skriftlig utvärdering kommer att göra det möjligt för terapeuten att dokumentera relevant information om patienten och varför han/hon söker terapi överhuvudtaget. Medan vissa EMR bygger mycket på kryssrutor och drop down-alternativ är det troligt att du kommer att se ett avsnitt med fritext där du kan skriva ut patientens subjektiva och tidigare sjukdomshistoria.
Här är ett exempel på en sådan:
Patienten är en 62-årig kvinna som presenterar sig med klagomål på smärta i höger knä s/p TKA utförd den 29/11/18. Patienten uppger att hon haft knäsmärta i flera år innan hon konsulterade en ortokirurg i augusti 2018. En röntgenundersökning visade allvarlig artrit och patienten valde att genomgå en total knäplastik i november 2018. Patienten rapporterar att operationen utfördes utan problem. Hon släpptes hem efter en natt på sjukhuset. Patienten bor med familj som kan hjälpa till att köra henne till möten tills läkaren ger henne tillstånd att köra bil. Patientens mål är att återgå till sitt arbete som administratör vid en högskola under våren och att ”gå utan rullator eller käpp så snart som möjligt”.
Objektiva tester/speciella tester/relevanta data
Under den inledande utvärderingen kommer du att samla in en hel del information som kommer att fungera som en ”baslinje” att jämföra med när du gör framsteg med patienten mot dennes mål. Även om du kanske inte kan komma åt alla tester under denna inledande behandling, kommer du ändå att dokumentera dina resultat tillsammans med andra relevanta data från resultatmått eller formulär som patienten fyllde i i sitt inledande pappersarbete.
Intresserad av att lära dig mer om särskilda tester? Besök vår sida om särskilda tester.
Terapi Bedömning, diagnos, prognos, & Mål
Nästa avsnitt av den skriftliga utvärderingen kommer att omfatta den övergripande bedömningen, diagnosen och prognosen samt målen. Detta avsnitt svarar specifikt på frågan ”varför behöver den här personen sjukgymnastik just nu”. Detta avsnitt besvarar den frågan och använder de uppgifter som samlats in genom undersökningen för att lägga sista handen vid utvärderingen.
Vårdplan
Utvärderingen avslutas i allmänhet med en hänvisning till en vårdplan. Denna beskriver frekvensen av besök som du rekommenderar samt de potentiella behandlingsalternativ som du förväntar dig att tillhandahålla under hela vårdplanen. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Du kan kopiera och klistra in direkt från PDF-filen och ändra fraserna så att de passar din dokumentationsstil och återspeglar den kvalificerade behandling du har gett.
Dessa mallar ger dig helt enkelt det kreativa flödet som du kanske saknar i slutet av en lång dag med behandling av patienter.
Du kan tillbringa 30-60 minuter extra per dag med att skriva liknande utvärderingar och bedömningar om och om igen. Eller så kan du ändra dessa mallar för att skapa ett tidsbesparande system för att dokumentera din kvalificerade behandling.
Dessa mallar är ett måste för nyutexaminerade eller nuvarande terapeuter som vill spara tid så att de kan njuta av sitt liv utanför kliniken.
Se hela paketet med utvärderings- och dokumentationsmallar:
.