Diskussion
VTE ist ein großes Problem im Gesundheitswesen, das zu einer erheblichen Mortalität, Morbidität und einem hohen Ressourcenaufwand führt. Etwa 1 % der Krankenhauseinweisungen in den Vereinigten Staaten erfolgen aufgrund von VTE. Die Inzidenz von VTE liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 100 pro 100.000 Menschen pro Jahr. Von den symptomatischen Patienten weisen ein Drittel eine Lungenembolie und zwei Drittel eine tiefe Venenthrombose auf.4) Der Risikofaktor für eine tiefe Venenthrombose wird durch viele Faktoren verstärkt. Ein traumatischer Krankenhausaufenthalt wurde mit einer akuten TVT in Verbindung gebracht (Odds Ratio = 12,69). Darüber hinaus waren das Alter (OR=1,05 für jedes Jahr), Bluttransfusionen (OR=1,74), chirurgische Eingriffe (OR=2,30) und Frakturen des Oberschenkels oder Schienbeins (OR=4,82) signifikant mit der Entwicklung einer TVT in dieser Population verbunden.5) Weitere gemeldete Risikofaktoren waren ein Krankenhausaufenthalt von mehr als sieben Tagen, ein erhöhter Injury Severity Score, Beckenfrakturen und die Dauer der Ruhigstellung.5) Da dieser Patient 74 Jahre alt war, Beckenfrakturen hatte und zehn Tage lang im Krankenhaus immobilisiert war, bestand für ihn ein VTE-Risiko.
Eine ausgedehnte TVT der großen axialen tiefen Venenkanäle der unteren Extremität mit relativer Schonung der Kollateralvenen verursacht einen Zustand, der als PCD bezeichnet wird. Phlegmasia (phlegma) bedeutet Entzündung. Die erste Beschreibung stammt von Gregoire aus dem Jahr 1938.5) Sie ist eine seltene, lebensbedrohliche Komplikation der akuten proximalen TVT. Sie kann zu einer Beeinträchtigung der arteriellen Durchblutung führen, die eine Gewebeischämie oder Gliedmaßengangrän zur Folge hat. Die Amputationsrate liegt bei 20-50 % und die Sterblichkeitsrate bei 25-40 %.6) Die PCD dehnt die Thrombose auf die Seitenvenen aus, was zu einer schweren venösen Stauung mit massiver Flüssigkeitseinlagerung und einem größeren Ödem führt.7) Wenn keine Gangrän entsteht, ist sie reversibel. In 40-60 % der PCD-Fälle kann es jedoch zu einer Kapillarbeteiligung kommen, die zu einer irreversiblen venösen Gangrän führt, die innerhalb von zwei Tagen nach dem Auftreten der Ischämiesymptome auftreten kann.2) Die Symptome der PCD werden durch starke Schmerzen, Ödeme und eine pathognomonische Zyanose (blau oder cerulea) verstärkt.7) Wenn sich die Thrombose auf die Kollateralvenen ausdehnt, kommt es zu einer massiven Flüssigkeitsansammlung und einem größeren Ödem, was zu dem als Phlegmasia alba dolens (PAD) bekannten Zustand führt.2) Die betroffene Extremität bei PAD ist extrem schmerzhaft, ödematös und blass, was auf eine arterielle Insuffizienz aufgrund des dramatisch erhöhten Kompartmentdrucks unterhalb des Knies zurückzuführen ist. Sowohl PCD als auch PAD können durch venöse Gangrän und die Notwendigkeit einer Amputation kompliziert werden. Die Differentialdiagnose umfasst venöse Gangrän, lymphatische Obstruktion, akute Zellulitis, pAVK und akuten Arterienverschluss. Die Diagnose einer PCD kann klinisch gestellt werden.7) Mit dem Doppler-Ultraschall können Verschlüsse sowohl in den Arterien als auch in den Venen der unteren Extremitäten festgestellt werden, was eine gute erste Wahl für die Bildgebung ist. Der wichtigste sonographische Befund ist das Vorhandensein eines ausgedehnten Thrombus im tiefen und oberflächlichen Venensystem der betroffenen unteren Extremität. Bei der Kompressionssonographie ist die Unfähigkeit, das Venenlumen vollständig zu komprimieren, pathognomonisch für einen Thrombus in der Vene.7) In der Regel ist die Sonographie die einzige erforderliche bildgebende Methode, eine Magnetresonanzvenographie oder Arteriographie ist nicht erforderlich.7) Die Kathetervenographie und Arteriographie sind nach wie vor der Goldstandard und können therapeutisch sein.6)
Die Ziele der Behandlung von PCD sind die Entfernung des Thrombus, um die Durchgängigkeit der Venen und die Klappenfunktion zu verbessern und das Risiko eines erneuten Auftretens und eines postthrombotischen Syndroms zu verringern. Für die Behandlung von PCD gibt es viele Modalitäten, darunter eine konservative Behandlung, eine systemische oder lokale Thrombolyse, eine pharmakomechanische Thrombolyse (PMT) und eine chirurgische Thrombektomie.6) Aus den beiden Kohortenstudien geht hervor, dass die PMT die beste Behandlung bei PCD ist.6) Eine Studie von Vedantham8) an 28 Patienten mit akuter TVT ergab, dass die PMT eine Gerinnselentfernungsrate von 82 % im Vergleich zu 26 % bei der Thrombektomie allein hatte. Eine weitere Studie9) zur kathetergesteuerten Thrombolyse im Vergleich zur PMT bei der Behandlung einer akuten TVT bei 93 Patienten ergab, dass die PMT-Gruppe eine geringere Rate an Aufenthalten auf der Intensivstation, eine kürzere Verweildauer und eine geringere Anzahl von Erythrozytentransfusionen aufwies als die Gruppe mit kathetergesteuerter Thrombolyse. Die PMT hat jedoch den Nachteil, dass größere Blutungen, Mikroembolien oder Blutungen an den Eingriffsstellen auftreten können. Unser Patient, der eine intrakranielle Blutung hatte, war wahrscheinlich nicht für eine Thrombolyse in Kombination mit einer Thrombektomie geeignet, obwohl dies derzeit die Behandlung der Wahl ist. Die letzte Option ist die chirurgische Thrombektomie bei Patienten, die nicht für eine Thrombolyse in Frage kommen. Sie ist jedoch weniger wirksam als die Thrombolyse, da sie Gerinnsel in kleinen Venen, die an der Entwicklung einer venösen Gangrän beteiligt sind, nicht behandeln kann. Dennoch liegt die Zehn-Jahres-Durchgängigkeitsrate nach chirurgischer Thrombektomie bei bis zu 80 %.
Fasziotomien zur Behandlung des Kompartmentsyndroms als Folge von PCD oder PAD sind selten. Nach unserer Kenntnis gibt es nur Berichte über 15 Patienten.10) Ein deutlich erhöhter intramuskulärer Druck (>30 mmHg) bei iliofemoraler Thrombose mit PCD verursacht ein Kompartmentsyndrom. In diesen Fällen wird die Messung des intramuskulären Drucks empfohlen, um die Notwendigkeit einer Fasziotomie zu beurteilen, die dazu beitragen kann, die Amputationsrate zu senken. Unser Patient wies hohe Kompartmentdrücke auf und wurde einer Fasziotomie unterzogen. Obwohl wir seine Gliedmaße gerettet haben, musste er später eine kleine Amputation vornehmen.