Discussão
VTE é um grande problema de saúde que resulta em mortalidade, morbidade e gasto de recursos significativos. Aproximadamente 1% das admissões hospitalares nos Estados Unidos são para TEV. A incidência de TEV é de aproximadamente 100 por 100.000 pessoas por ano na população geral. Dos pacientes sintomáticos, um terço apresentam EP e dois terços TVP.4) O fator de risco de TVP é agravado por muitos fatores. A hospitalização traumática foi associada à TVP aguda (odds ratio =12,69). Além disso, idade (OR=1,05 para cada incremento de um ano), transfusão de sangue (OR=1,74), cirurgia (OR=2,30) e fratura do fêmur ou tíbia (OR=4,82) foram significativamente associados ao desenvolvimento de TVP nesta população.5) Outros fatores de risco relatados foram a permanência hospitalar por mais de sete dias, aumento do Índice de Gravidade de Lesão, fraturas pélvicas e duração da imobilização.5) Como este paciente tinha 74 anos de idade com fraturas pélvicas e esteve imobilizado no hospital por dez dias, ele estava em risco de TEV.
TVP dos principais canais venosos axiais profundos da extremidade inferior com relativa escassez de veias colaterais causa uma condição chamada PCD. A flegmasia (phlegma) significa inflamação. A primeira descrição foi dada por Gregoire em 1938.5) É uma complicação rara e potencialmente fatal da TVP proximal aguda. Pode levar ao comprometimento da circulação arterial, o que resulta em isquemia tecidual ou gangrena de membros. A maior taxa de amputação é de 20-50% e a taxa de mortalidade é de 25-40%.6) A PCD estende a trombose às veias colaterais, resultando em grave congestão venosa com seqüestro maciço de líquidos e edema mais significativo.7) Se a gangrena não for estabelecida, ela é reversível. Mas 40-60% dos casos de PCD podem ter envolvimento capilar resultando em gangrena venosa irreversível, o que pode ocorrer em dois dias após o início dos sintomas de isquemia.2) Os sintomas do PCD são compostos por dor intensa, edema e cianose patognomônica (azul ou cerulea).7) Quando a trombose se estende para as veias colaterais, ocorre seqüestro maciço de líquido e uma quantidade maior de edema, o que resulta na condição conhecida como flegmasia alba dolens (DAP).2) A extremidade afetada no DAP é extremamente dolorosa e é edematosa e pálida, secundária à insuficiência arterial, devido a pressões comparativas dramaticamente elevadas abaixo do joelho. Tanto a DAP como a DAP podem ser complicadas pela gangrena venosa e pela necessidade de amputação. O diagnóstico diferencial inclui a gangrena venosa, obstrução linfática, celulite aguda, DAP e oclusão arterial aguda. O diagnóstico da DAP pode ser feito clinicamente.7) A ultrassonografia Doppler pode identificar oclusão tanto nas artérias como nas veias das extremidades inferiores, o que é uma boa primeira escolha para o diagnóstico por imagem. O principal achado ultrassonográfico é a presença de trombo extenso no sistema venoso profundo e superficial da extremidade inferior afetada. Na ultra-sonografia de compressão, a incapacidade de comprimir totalmente a luz da veia é patognomônica para um trombo na veia.7) Geralmente a sonografia é a única modalidade de imagem necessária, sem necessidade de venografia por ressonância magnética ou arteriografia.7) A venografia de cateter e a arteriografia continuam sendo o padrão ouro e podem ser terapêuticas.6)
Os objetivos do tratamento em PCD são a remoção de trombos para melhorar a patência venosa, a função valvar e diminuir o risco de recorrência e síndrome pós-trombótica. O tratamento no PCD tem muitas modalidades que incluem tratamento conservador, trombólise sistêmica ou local, trombólise farmacomecânica (TPM) e trombectomia cirúrgica.6) A TPM é o melhor tratamento em PCD dos dois estudos de coorte.6) Um estudo de Vedantham8) em 28 pacientes com TVP aguda revelou que a TPM teve uma taxa de remoção de coágulos de 82% comparado com 26% apenas na trombectomia. Outro estudo9) de trombólise dirigida por cateter versus TVP para o tratamento da TVP aguda em 93 pacientes revelou que o grupo da TVP tinha taxas mais baixas de permanência na UTI, tempo de internação e transfusão de eritrócitos embalados do que o grupo da trombólise dirigida por cateter. No entanto, a TPM tem a desvantagem de sangramento importante, microembolia ou sangramento nos locais de intervenção. Nosso paciente que teve sangramento intracraniano provavelmente não era adequado para trombólise combinada com trombectomia, embora seja o tratamento de escolha no momento. A última opção é a trombectomia cirúrgica em pacientes que não são candidatos à trombólise, mas é menos eficaz que a trombólise, uma vez que não pode tratar coágulos em pequenas veias envolvidas na progressão para a gangrena venosa. Entretanto, a taxa de patência de dez anos após a trombectomia cirúrgica é de até 80% com a competência valvular.
Fasciotomias para tratar a síndrome do compartimento secundário ao PCD ou DAP raramente são relatadas. Ao nosso conhecimento, há relatos de apenas 15 pacientes.10) Há um aumento acentuado da pressão intramuscular (>30 mmHg) na trombose iliofemoral com PCD que causa a síndrome compartimental. Nestes casos, são sugeridas medidas de pressão intramuscular para avaliar a necessidade de fasciotomia, o que pode ajudar a diminuir a taxa de amputação. Nosso paciente teve altas pressões compartimentais e foi submetido à fasciotomia. Apesar de termos salvado o membro, mais tarde ele teve uma pequena amputação.