Diszkusszió
A VTE jelentős egészségügyi problémát jelent, amely jelentős mortalitást, morbiditást és erőforrás-ráfordítást eredményez. Az Egyesült Államokban a kórházi felvételek körülbelül 1%-a VTE miatt történik. A VTE előfordulási gyakorisága az általános népességben évente körülbelül 100/100 000 fő. A tüneteket mutató betegek egyharmada PE-vel, kétharmada pedig DVT-vel jelentkezik.4) A DVT kockázati tényezőjét számos tényező súlyosbítja. A traumás kórházi kezelés összefüggésbe hozható az akut DVT-vel (esélyhányados =12,69). Ezen kívül az életkor (OR=1,05 minden egyéves növekményre), a vérátömlesztés (OR=1,74), a műtét (OR=2,30) és a comb- vagy sípcsonttörés (OR=4,82) szignifikánsan összefüggött a DVT kialakulásával ebben a populációban.5) További bejelentett kockázati tényezők voltak a hét napnál hosszabb kórházi tartózkodás, a sérülés súlyossági pontszámának növekedése, a medencecsonttörések és az immobilizáció időtartama.5) A kórházban töltött hét napnál hosszabb idő, a sérülés súlyossági pontszámának növekedése, a medencecsonttörések és az immobilizáció időtartama.) Mivel ez a beteg 74 éves volt, kismedencei törésekkel és tíz napig volt immobilizálva a kórházban, a VTE kockázata fennállt.
Az alsó végtag nagy axiális mélyvénás csatornáinak kiterjedt DVT-je a kollaterális vénák relatív kímélete mellett PCD-nek nevezett állapotot okoz. A flegmasia (phlegma) gyulladást jelent. Az első leírást Gregoire adta 1938-ban.5) Az akut proximális DVT ritka, életveszélyes szövődménye. Az artériás keringés károsodásához vezethet, ami szöveti iszkémiát vagy végtagüszkösödést eredményez. A súlyos amputációs arány 20-50%, a halálozási arány pedig 25-40%.6) A PCD kiterjeszti a trombózist a kollaterális vénákra, ami súlyos vénás pangást eredményez, masszív folyadékszekvenciával és jelentősebb ödémával.7) Ha gangréna nem alakul ki, reverzibilis. A PCD esetek 40-60%-ában azonban a kapillárisok érintettsége irreverzibilis vénás gangrénát eredményezhet, amely az iszkémiás tünetek megjelenését követő két napon belül kialakulhat.2) A PCD tünetei súlyos fájdalommal, ödémával és patognomikus cianózissal (kék vagy cerulea) súlyosbodnak.7) Amikor a trombózis a kollaterális vénákra is kiterjed, masszív folyadékszekvencia és nagyobb mértékű ödéma következik be, ami a phlegmasia alba dolens (PAD) néven ismert állapotot eredményezi.2) A PAD esetén az érintett végtag rendkívül fájdalmas, ödémás és sápadt, ami a térd alatti drámaian megemelkedett rekesznyomás okozta artériás elégtelenség következménye. Mind a PCD, mind a PAD szövődménye lehet a vénás gangréna és az amputáció szükségessége. A differenciáldiagnózis magában foglalja a vénás gangrénát, a nyirokelzáródást, az akut cellulitiszt, a PAD-ot és az akut artériás elzáródást. A PCD diagnózisa klinikailag felállítható.7) A Doppler-ultrahang képes azonosítani az elzáródást mind az artériákban, mind az alsó végtagok vénáiban, ami jó első választás a képalkotás során. A fő szonográfiás lelet a kiterjedt trombus jelenléte az érintett alsó végtag mély és felületes vénás rendszerében. A kompressziós szonográfiában a véna lumenének teljes összenyomására való képtelenség patognomikus a vénában lévő trombusra.7) Általában a szonográfia az egyetlen szükséges képalkotó mód, nincs szükség mágneses rezonancia venográfiára vagy arteriográfiára.7) A katéteres venográfia és arteriográfia továbbra is az arany standard, és terápiás célú lehet.6)
A kezelés célja PCD-ben a trombus eltávolítása a véna átjárhatóságának és a billentyűfunkció javítására, valamint a kiújulás és a poszttrombotikus szindróma kockázatának csökkentésére. A PCD-ben a kezelésnek számos módja van, amelyek közé tartozik a konzervatív kezelés, a szisztémás vagy helyi trombolízis, a farmakomechanikus trombolízis (PMT) és a sebészi trombektómia.6) A két kohorszvizsgálat alapján a PMT a legjobb kezelés PCD-ben.6) Vedantham8) 28 akut DVT-s betegen végzett vizsgálata szerint a PMT 82%-os rögeltávolítási arányt mutatott, szemben a csak trombektómia 26%-os arányával. Egy másik vizsgálat9) a katéteres trombolízis kontra PMT akut DVT kezelésére 93 betegnél kimutatta, hogy a PMT-csoportban alacsonyabb volt az intenzív osztályon tartózkodás, a tartózkodási idő és a csomagolt vörösvérsejt-transzfúzió aránya, mint a katéteres trombolíziscsoportban. A PMT hátránya azonban a súlyos vérzés, a mikroembólia vagy a beavatkozás helyén fellépő vérzés. A mi betegünk, akinek intrakraniális vérzése volt, valószínűleg nem volt alkalmas a trombektómiával kombinált trombolízisre, bár jelenleg ez a választott kezelés. Az utolsó lehetőség a sebészi trombektómia azoknál a betegeknél, akik nem jelöltek trombolízisre, de ez kevésbé hatékony, mint a trombolízis, mivel nem tudja kezelni a vénás gangréna kialakulásában érintett kis vénákban lévő rögöket. Mindazonáltal a sebészi trombektómia utáni tízéves átjárhatósági arány a billentyűs kompetencia mellett eléri a 80%-ot.
Ritkán számolnak be a PCD vagy PAD következtében fellépő kompartment-szindróma kezelésére végzett fasciotómiáról. Tudomásunk szerint mindössze 15 betegről van beszámoló.10) A PCD-vel járó iliofemorális trombózisban jelentősen megnövekedett intramuszkuláris nyomás (>30 mmHg) okoz kompartment-szindrómát. Ezekben az esetekben az intramuszkuláris nyomásmérés javasolt a fasciotómia szükségességének megítélésére, ami segíthet az amputációs ráta csökkentésében. Betegünknél magas volt a rekesznyomás, és fasciotómiát végeztek rajta. Bár megmentettük a végtagját, később kisebb amputációra került sor.