Discuție
VTE este o problemă majoră de asistență medicală care determină mortalitate, morbiditate și cheltuieli semnificative de resurse. Aproximativ 1% din internările în spitale din Statele Unite sunt pentru TEV. Incidența TEV este de aproximativ 100 la 100.000 de persoane pe an în populația generală. Dintre pacienții simptomatici, o treime se prezintă cu EP și două treimi cu TVP.4) Factorul de risc al TVP este agravat de numeroși factori. Spitalizarea traumatică a fost asociată cu TVP acută (odds ratio =12,69). În plus, vârsta (OR = 1,05 pentru fiecare creștere de un an), transfuzia de sânge (OR = 1,74), intervenția chirurgicală (OR = 2,30) și fractura de femur sau tibie (OR = 4,82) au fost asociate în mod semnificativ cu apariția TVP la această populație.5) Alți factori de risc raportați au fost o ședere în spital mai mare de șapte zile, un scor de gravitate a leziunilor crescut, fracturi pelviene și durata imobilizării.5) Deoarece acest pacient avea 74 de ani, cu fracturi pelviene și a fost imobilizat în spital timp de zece zile, a fost expus riscului de apariție a TEV.
TVP extinsă a principalelor canale venoase profunde axiale ale membrelor inferioare, cu o relativă cruțare a venelor colaterale, determină o afecțiune numită PCD. Flegmasia (flegma) înseamnă inflamație. Prima descriere a fost făcută de Gregoire în 1938.5) Este o complicație rară, care pune în pericol viața, a TVP acută proximală. Poate duce la afectarea circulației arteriale, ceea ce duce la ischemie tisulară sau gangrena membrelor. Rata amputațiilor majore este de 20-50%, iar rata de deces este de 25-40%.6) PCD extinde tromboza la venele colaterale, ducând la o congestie venoasă severă cu sechestrare masivă de lichid și edeme mai importante.7) Dacă nu se instalează gangrena, aceasta este reversibilă. Dar 40-60% din cazurile de PCD pot avea afectare capilară, rezultând o gangrenă venoasă ireversibilă, care poate apărea în două zile de la debutul simptomelor de ischemie.2) Simptomele PCD sunt agravate de durere severă, edem și cianoză patognomonică (albastră sau cerulea).7) Când tromboza se extinde la venele colaterale, urmează sechestrarea masivă de lichid și o cantitate mai mare de edem, ceea ce duce la afecțiunea cunoscută sub numele de flegmasia alba dolens (PAD).2) Extremitatea afectată în PAD este extrem de dureroasă și este edematoasă și palidă secundar insuficienței arteriale din cauza presiunilor compartimentale dramatic de ridicate sub genunchi. Atât PCD, cât și PAD pot fi complicate de gangrena venoasă și de necesitatea amputării. Diagnosticul diferențial include gangrena venoasă, obstrucția limfatică, celulita acută, PAD și ocluzia arterială acută. Diagnosticul de PCD poate fi pus clinic.7) Ecografia Doppler poate identifica ocluzia atât în arterele, cât și în venele membrelor inferioare, ceea ce reprezintă o primă alegere bună pentru imagistică. Principala constatare ecografică este prezența unui tromb extins în sistemul venos profund și superficial al extremității inferioare afectate. În ecografia de compresie, incapacitatea de a comprima în întregime lumenul venei este patognomonică pentru un tromb în venă.7) De obicei, ecografia este singura modalitate de imagistică necesară, nefiind nevoie de venografie prin rezonanță magnetică sau arteriografie.7) Venografia și arteriografia cu cateter rămân standardul de aur și pot fi terapeutice.6)
Obiectivele tratamentului în PCD sunt îndepărtarea trombului pentru a îmbunătăți permeabilitatea venoasă, funcția valvulară și scăderea riscului de recidivă și a sindromului posttrombotic. Tratamentul în PCD are mai multe modalități care includ tratamentul conservator, tromboliza sistemică sau locală, tromboliza farmaco-mecanică (PMT) și trombectomia chirurgicală.6) Din cele două studii de cohortă, PMT este cel mai bun tratament în PCD.6) Un studiu realizat de Vedantham8) pe 28 de pacienți cu TVP acută a arătat că PMT a avut o rată de îndepărtare a cheagului de 82%, comparativ cu 26% în cazul trombectomiei singure. Un alt studiu9) de tromboliză dirijată prin cateter versus PMT pentru tratamentul TVP acute la 93 de pacienți a arătat că grupul PMT a avut rate mai mici de ședere la terapie intensivă, de durată a șederii și de transfuzie de hematii decât grupul de tromboliză dirijată prin cateter. Cu toate acestea, PMT are dezavantajul sângerărilor majore, al microemboliei sau al sângerărilor la locurile de intervenție. Pacientul nostru care a avut hemoragie intracraniană nu era probabil potrivit pentru tromboliză combinată cu trombectomie, deși acesta este tratamentul de elecție în prezent. Ultima opțiune este trombectomia chirurgicală la pacienții care nu sunt candidați pentru tromboliză, dar este mai puțin eficientă decât tromboliza, deoarece nu poate aborda cheagurile din venele mici implicate în evoluția spre gangrena venoasă. Cu toate acestea, rata de permeabilitate la zece ani după trombectomia chirurgicală este de până la 80% cu competență valvulară.
Fasciotomiile pentru tratarea sindromului de compartiment secundar la PCD sau PAD sunt rareori raportate. Din cunoștințele noastre, există rapoarte privind doar 15 pacienți.10) Există o presiune intramusculară marcant crescută (>30 mmHg) în tromboza iliofemurală cu PCD care determină sindromul de compartiment. În aceste cazuri, se sugerează măsurarea presiunii intramusculare pentru a evalua necesitatea fasciotomiei, care poate contribui la scăderea ratei amputațiilor. Pacientul nostru a avut presiuni compartimentale ridicate și a fost supus fasciotomiei. Chiar dacă i-am salvat membrul, el a suferit ulterior o amputație minoră.
.