Discussione
Il TEV è un importante problema sanitario che comporta una significativa mortalità, morbilità e spesa di risorse. Circa l’1% dei ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti sono per TEV. L’incidenza del TEV è di circa 100 su 100.000 persone all’anno nella popolazione generale. Dei pazienti sintomatici, un terzo si presenta con PE e due terzi con DVT.4) Il rischio di DVT è aggravato da molti fattori. Il ricovero traumatico è stato associato alla TVP acuta (odds ratio =12,69). Inoltre, l’età (OR=1,05 per ogni incremento di un anno), la trasfusione di sangue (OR=1,74), l’intervento chirurgico (OR=2,30) e la frattura del femore o della tibia (OR=4,82) erano significativamente associati allo sviluppo della TVP in questa popolazione.5) Altri fattori di rischio riportati erano una permanenza in ospedale superiore a sette giorni, un maggiore Injury Severity Score, fratture pelviche e durata dell’immobilizzazione.5) Poiché questo paziente aveva 74 anni con fratture pelviche ed è stato immobilizzato in ospedale per dieci giorni, era a rischio di TEV.
La TVP estesa dei principali canali venosi assiali profondi dell’arto inferiore con relativo risparmio delle vene collaterali causa una condizione chiamata PCD. Phlegmasia (phlegma) significa infiammazione. La prima descrizione fu data da Gregoire nel 1938.5) È una rara complicazione pericolosa per la vita della TVP prossimale acuta. Può portare alla compromissione della circolazione arteriosa, con conseguente ischemia dei tessuti o gangrena degli arti. Il tasso di amputazione maggiore è del 20-50% e il tasso di mortalità è del 25-40%.6) La PCD estende la trombosi alle vene collaterali, con conseguente grave congestione venosa con massiccio sequestro di liquidi ed edema più significativo.7) Se la cancrena non si stabilisce, è reversibile. Ma il 40-60% dei casi di PCD può avere un coinvolgimento capillare con conseguente gangrena venosa irreversibile, che può verificarsi in due giorni dopo la comparsa dei sintomi di ischemia.2Quando la trombosi si estende alle vene collaterali, ne consegue un massiccio sequestro di liquidi e un maggiore edema, che si traduce nella condizione nota come flemma alba dolens (PAD).2) L’estremità interessata dalla PAD è estremamente dolorosa ed è edematosa e pallida a causa dell’insufficienza arteriosa dovuta a pressioni compartimentali notevolmente elevate sotto il ginocchio. Sia la PCD che la PAD possono essere complicate dalla gangrena venosa e dalla necessità di amputazione. La diagnosi differenziale include gangrena venosa, ostruzione linfatica, cellulite acuta, PAD e occlusione arteriosa acuta. La diagnosi di PCD può essere fatta clinicamente.7) L’ecografia Doppler può identificare l’occlusione sia nelle arterie che nelle vene degli arti inferiori, che è una buona prima scelta per l’imaging. Il principale riscontro ecografico è la presenza di un trombo esteso nel sistema venoso profondo e superficiale dell’arto inferiore colpito. Nell’ecografia di compressione, l’incapacità di comprimere interamente il lume della vena è patognomonico di un trombo nella vena.7) Di solito, l’ecografia è l’unica modalità di imaging richiesta, senza necessità di venografia a risonanza magnetica o arteriografia.7) La venografia e l’arteriografia con catetere rimangono il gold standard e possono essere terapeutiche.6)
Gli obiettivi del trattamento nella PCD sono la rimozione del trombo per migliorare la pervietà venosa, la funzione della valvola e diminuire il rischio di recidiva e la sindrome post-trombotica. Il trattamento in PCD ha molte modalità che includono il trattamento conservativo, la trombolisi sistemica o locale, la trombolisi farmacomeccanica (PMT) e la trombectomia chirurgica.6) La PMT è il miglior trattamento in PCD dai due studi di coorte.6) Uno studio di Vedantham8) su 28 pazienti con DVT acuta ha rivelato che la PMT aveva un tasso di rimozione del coagulo dell’82% rispetto al 26% della trombectomia da sola. Un altro studio9) sulla trombolisi catetere-diretta rispetto alla PMT per il trattamento della TVP acuta in 93 pazienti ha rivelato che il gruppo PMT aveva tassi inferiori di permanenza in terapia intensiva, lunghezza della degenza e trasfusione di globuli rossi confezionati rispetto al gruppo della trombolisi catetere-diretta. Tuttavia, la PMT ha lo svantaggio di emorragie maggiori, microemboli o emorragie nei siti di intervento. Il nostro paziente che aveva un’emorragia intracranica non era probabilmente adatto alla trombolisi combinata con la trombectomia, anche se è il trattamento di scelta al momento. L’ultima opzione è la trombectomia chirurgica nei pazienti che non sono candidati alla trombolisi, ma è meno efficace della trombolisi poiché non può affrontare i coaguli nelle piccole vene coinvolte nella progressione verso la gangrena venosa. Tuttavia, il tasso di pervietà a dieci anni dopo la trombectomia chirurgica raggiunge l’80% con la competenza valvolare.
Le fasciotomie per trattare la sindrome compartimentale secondaria a PCD o PAD sono riportate raramente. A nostra conoscenza, ci sono rapporti solo su 15 pazienti.10) C’è una pressione intramuscolare marcatamente aumentata (>30 mmHg) nella trombosi iliofemorale con PCD che causa la sindrome compartimentale. In questi casi, le misurazioni della pressione intramuscolare sono suggerite per valutare la necessità di fasciotomia, che può contribuire a diminuire il tasso di amputazione. Il nostro paziente ha avuto alte pressioni dello scompartimento ed è stato sottoposto a fasciotomia. Anche se abbiamo salvato il suo arto, in seguito ha avuto un’amputazione minore.