Discussion
La TEV est un problème de santé majeur qui entraîne une mortalité, une morbidité et des dépenses de ressources importantes. Environ 1 % des admissions à l’hôpital aux États-Unis sont dues à une TEV. L’incidence de la TEV est d’environ 100 pour 100 000 personnes par an dans la population générale. Parmi les patients symptomatiques, un tiers présente une EP et deux tiers une TVP.4) Le risque de TVP est aggravé par de nombreux facteurs. L’hospitalisation pour cause de traumatisme a été associée à la TVP aiguë (odds ratio =12,69). De plus, l’âge (rapport de cotes = 1,05 pour chaque augmentation d’un an), la transfusion sanguine (rapport de cotes = 1,74), la chirurgie (rapport de cotes = 2,30) et la fracture du fémur ou du tibia (rapport de cotes = 4,82) étaient significativement associés au développement d’une TVP dans cette population.5) Les autres facteurs de risque signalés étaient un séjour à l’hôpital de plus de sept jours, un score de gravité des blessures plus élevé, des fractures du bassin et la durée de l’immobilisation.5) Comme ce patient avait 74 ans, qu’il souffrait de fractures pelviennes et qu’il a été immobilisé à l’hôpital pendant dix jours, il présentait un risque de TEV.
Une TVP étendue des principaux canaux veineux profonds axiaux de l’extrémité inférieure avec une épargne relative des veines collatérales provoque une affection appelée DPC. Phlegmasia (phlegma) signifie inflammation. La première description a été donnée par Grégoire en 1938.5) Il s’agit d’une complication rare de la TVP proximale aiguë qui met la vie en danger. Elle peut entraîner une altération de la circulation artérielle, qui se traduit par une ischémie des tissus ou une gangrène des membres. Le taux d’amputation majeure est de 20-50% et le taux de décès de 25-40%.6) La DCP étend la thrombose aux veines collatérales, ce qui entraîne une congestion veineuse sévère avec une séquestration massive de liquide et un œdème plus important.7) Si la gangrène n’est pas établie, elle est réversible. Mais 40 à 60 % des cas de DPC peuvent présenter une atteinte capillaire entraînant une gangrène veineuse irréversible, qui peut survenir deux jours après l’apparition des symptômes d’ischémie2.) Les symptômes de la DPC sont aggravés par une douleur intense, un œdème et une cyanose pathognomonique (bleu ou céruléum).7) Lorsque la thrombose s’étend aux veines collatérales, il s’ensuit une séquestration massive de liquide et un œdème plus important, ce qui donne lieu à l’affection connue sous le nom de phlegmasia alba dolens (PAD).2) Dans le cas de la PAD, le membre affecté est extrêmement douloureux, œdémateux et pâle en raison de l’insuffisance artérielle due aux pressions de compartiment dramatiquement élevées sous le genou. La DPC et la MAP peuvent toutes deux se compliquer d’une gangrène veineuse et nécessiter une amputation. Le diagnostic différentiel comprend la gangrène veineuse, l’obstruction lymphatique, la cellulite aiguë, la MAP et l’occlusion artérielle aiguë. Le diagnostic de la DCP peut être posé cliniquement.7) L’échographie Doppler peut identifier une occlusion à la fois dans les artères et les veines des membres inférieurs, ce qui constitue un bon premier choix pour l’imagerie. La principale constatation échographique est la présence d’un thrombus étendu dans le système veineux profond et superficiel du membre inférieur touché. En sonographie de compression, l’impossibilité de comprimer entièrement la lumière de la veine est pathognomonique d’un thrombus dans la veine7). Habituellement, l’échographie est la seule modalité d’imagerie requise, sans qu’il soit nécessaire de procéder à une veinographie ou à une artériographie par résonance magnétique.7) La veinographie et l’artériographie par cathéter restent l’étalon-or et peuvent être thérapeutiques.6)
Les objectifs du traitement dans la DCP sont l’élimination du thrombus pour améliorer la perméabilité veineuse, la fonction valvulaire et diminuer le risque de récidive et de syndrome postthrombotique. Le traitement de la DCP comporte de nombreuses modalités, dont le traitement conservateur, la thrombolyse systémique ou locale, la thrombolyse pharmacomécanique (TPM) et la thrombectomie chirurgicale.6) La TPM est le meilleur traitement de la DCP d’après les deux études de cohorte.6) Une étude de Vedantham8) sur 28 patients atteints de TVP aiguë a révélé que la TPM avait un taux d’élimination des caillots de 82 %, contre 26 % pour la thrombectomie seule. Une autre étude9) comparant la thrombolyse dirigée par cathéter à la TMP pour le traitement de la TVP aiguë chez 93 patients a révélé que le groupe TMP présentait des taux plus faibles de séjour en soins intensifs, de durée de séjour et de transfusion de culots globulaires que le groupe thrombolyse dirigée par cathéter. Cependant, la TMP présente l’inconvénient de provoquer des hémorragies majeures, des microembolies ou des saignements au niveau des sites d’intervention. Notre patient qui présentait une hémorragie intracrânienne n’était probablement pas adapté à une thrombolyse combinée à une thrombectomie, bien que ce soit le traitement de choix actuellement. La dernière option est la thrombectomie chirurgicale chez les patients qui ne sont pas candidats à la thrombolyse, mais elle est moins efficace que la thrombolyse car elle ne peut pas traiter les caillots dans les petites veines impliquées dans l’évolution vers la gangrène veineuse. Néanmoins, le taux de perméabilité à dix ans après une thrombectomie chirurgicale atteint 80 % avec la compétence valvulaire.
Les fasciotomies pour traiter un syndrome de compartiment secondaire à une DPC ou une MAP sont rarement rapportées. A notre connaissance, il existe des rapports sur seulement 15 patients10). Il existe une augmentation marquée de la pression intramusculaire (>30 mmHg) dans les thromboses iliofémorales avec DPC qui provoquent un syndrome de compartiment. Dans ces cas, les mesures de pression intramusculaire sont suggérées pour évaluer la nécessité d’une fasciotomie, ce qui peut contribuer à diminuer le taux d’amputation. Notre patient présentait des pressions de compartiment élevées et a subi une fasciotomie. Même si nous avons sauvé son membre, il a ensuite subi une amputation mineure.