Bevezetés
A caudalis regressziós szindróma (CRS) egy ritkán előforduló rendellenesség, amelyet először Geoffroy Saint-Hilaire és Hohl írt le 1852-ben, majd 1964-ben Duhmel alkotta meg a “caudalis regressziós szindróma” kifejezést.1-3 A CRS a disztális gerincszakaszok anomáliája által okozott rendellenesség, és az anomáliák széles skálájára terjed ki, mint például a gerincvelő részleges agenezise, társuló kismedencei malformációk, imperforált anus, genitális malformációk, szívanomáliák, kétoldali vese diszplázia vagy aplasia, tüdőhipoplázia és extrém külső rotáció alsó ízületi fúzióval, amelynek legsúlyosabb formája a szirénomélia (sellőszindróma). A CRS femorális hipopláziával, deformált lábakkal és alsó végtagi flexiós kontraktúrával is jár. Az intelligencia általában megmarad.1,2,4 10 000 terhességből 0,1 és 0,25 között fordul elő, a férfi és nő közötti arány 2,7:1.3-5 Embriószintűen úgy vélik, hogy a CRS a terhesség 28. napja előtt az embrióban a caudalis elemek indukciójának hibáiból ered. A sérülés a hátsó medialis mezodermikus tengelyben keletkezik, ami a caudalis mezoblasztikus sárgatest fejlődésének elmaradását okozza.4,6 A pontos etiológia ismeretlen, azonban az anyai cukorbetegséget, a genetikai hajlamot és az érrendszeri hipoperfúziót lehetséges tényezőként feltételezik.4-7
A terhesség előtti cukorbetegség kétségkívül teratogén, és jó bizonyíték van arra, hogy a terhességi cukorbetegség szerepet játszhat a CRS legsúlyosabb formájának kialakulásában.5
Pinter és reece bebizonyította, hogy a neurális cső záródásában a hiperglikémia által kiváltott változások közé tartoznak a rendezetlen sejtek, a mitózis csökkenése és a korai érésre utaló változások. Az anyai cukorbetegség által megváltoztatott oxidatív metabolizmus a fejlődő embrióban az oxigénmentes gyökök termelésének növekedését okozhatja, ami teratogén lehet.8 A CRS-esetek 16-22%-a az anyai diabetes mellitushoz társul, ami akár 400-zal növeli a CRS-es gyermek születésének kockázatát.3,4,7 Számos CRS-es család esetéről számoltak be, ami lehetséges genetikai öröklődésre utal, különböző lehetséges átviteli módokkal: A “vaszkuláris lopás” elméletet eredetileg Kampmeier javasolta 1927-ben, majd 1986-ban Stevenson terjesztette elő újra. Adra és munkatársai, Stevenson “vascularis lopás” elméletét tekintették a CRS kórkép lehetséges etiológiájának.7 Az embrionális fejlődési szakaszban a caudalisabb struktúrák elkülönülnek a feji elemektől, mint az agy, a gerinc és a gerincvelő, ezért a kognitív elváltozások hiánya ebben a szindrómában.4
2 CRS csoport van: az első csoport a leginkább érintett a gerincvelő L1 feletti végződésével. A keresztcsont S1-nél végződik, és egyes esetekben hiányzik. A második csoportba tartozó betegek kevésbé súlyos diszgenezist mutatnak, a gerincvelő alacsonyan implantálódik, és megvastagodott filum terminale vagy intraspinalis lipoma köti össze.4
Az eset bemutatása
Egy 40 éves anya újszülött kislányának esetét mutatjuk be, akinek kórtörténetében kezeletlen méhmióma, szabálytalan nőgyógyászati ciklusok, 3 terhesség 2 szüléssel és 2008-ban végzett epehólyag-eltávolítás állt a háttérben. Nem tervezett, de mégis kívánt terhességet említ, magas kockázatú terhességi terhesgondozással. Több mint 15 terhesgondozáson vett részt. A 18. terhességi héten a neurális cső fejlődési rendellenességével összeegyeztethető adatokat találtak keresztcsonti agenezissel, ami CRS diagnózist eredményezett. A terhesség második trimeszterében hyperglykaemiát észleltek, ezért inzulinkezelésre került. A terhesség 40. hetében császármetszést végeztek, melynek során egészséges terméket kaptak, 8/9-es Apgar-pontszámmal, 39,6 hetes gesztációs életkorral. A fizikális vizsgálat során 3,44 kg-os súlyt, 49 cm-es hosszúságot, 35 cm-es fejkörfogatot és 32 cm-es haskörfogatot figyeltünk meg. A vizsgálat során nyilvánvaló diabéteszes fetopátiát figyelhettünk meg, bőséges szőrzettel és alacsony beültetéssel (1. ábra). Normális elülső fontanella (2 x 2 cm), kerek arc, kiemelkedő arccsontok, vízszintes szájpadhasadék, rövid orrhíd, kerek orrhegy, vékony ajkak, telt szájpadlás, a fülkagylók diszpláziája a spirál hypertrichosisával, rövid nyak háti kidudorodással, normális mellkas, az auskultáció során zörejek nélkül, a has puha, tapintható csomók vagy viszceromegália nélkül, lineáris gerinc, a lumboszakrális régióban egy gödröcske jelenlétével a bőrön (ábra). 2), keresztcsont nem volt tapintható, a végbélnyílás normális helyzetű, átjárható, hiányzó tónusú. Az alsó végtagok nyilvánvaló megrövidülése és kétoldali varus klubláb volt (3. ábra). Röntgenfelvételeket készítettünk, hogy lássuk a csontrendellenességeket, és teljes keresztcsont agenezist tudtunk megfigyelni, lumbalis-iliacalis fúzióval. Az agy- és gerinc mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálat (MRI) (4. ábra), az L3-as szintnél hirtelen akkord és ágyéki végződésről számolt be. E szint után csak amorf, zsírjelintenzitású, a bőr alatti szövethez köthető tömegeket tudtunk azonosítani. Rövid gerincvelő, lapos conus medullaris a T10-es szinten, mindkét csípőcsont hipoplasztikus volt, és a középső szinten összenőtt. A keresztcsontot nem látjuk. Mindkét vesét malrotáltnak és hipoplasztikusnak lehetett látni, a kiemelkedő húgyhólyag kompatibilis a neurogén hólyaggal. Az agyi képet normálisnak jelentették. Felső hasi echográfiát kértünk, hogy kizárjuk az egyéb zsigeri rendellenességeket, mivel a bal vese méretének diszkrét eltérését találtuk, amellett, hogy nem találtuk meg a normális konfigurációját, ami diszkrét hypoplasiára, valamint esetleges malrotációra utalt. Ottlétük alatt multidiszciplináris konzultációt végeztünk, és mindkét alsó végtagra gipszsínt helyeztünk. A beteg továbbra is az urológia, a traumatológia, a neurológia és az általános gyermekgyógyászat követésében marad, mindezt annak érdekében, hogy minden kockázati tényezőt és az esetleges szövődményeket szorosan figyelemmel kísérhessük.
1. ábra Újszülött diabetikus fetopátiával.
2. ábra Gödröcske a bőrön a lumboszakrális régióban.
Figure 3 Equinovarus feet.
Figure 4 The lumbar spine magnetic resonance imaging (MRI) shows an abrupt chord and lumbar termination at the L3 level. Short spinal cord, flat conus medullaris at T10 level, hypoplastic iliac bones, fused at mid-level. No sacrum is seen.
Discussion
The CRS is a rare congenital malformation. Even though the specific etiologic factor is unknown, it is related to maternal diabetes, genetic predisposition and vascular hypoperfusion.3 Just as in the case presented, this alteration is characterized by agenesis of the sacrum involving iliac and lumbar vertebrae with their corresponding spinal segments and variable abnormalities in the lower limbs as well as in other organs. Fetal diagnosis tools allow early syndrome detection. A prenatális ultrahang a leggyakrabban használt paraklinikai eszköz; a prenatális ultrahang kulcsfontosságú eleme a gerinc és az alsó végtagok részletes értékelése; az ágyéki gerinc hirtelen végződésének és a hipoplasztikus alsó végtagok kimutatásával lehetővé teszi a CRS diagnózisát is. A prenatális diagnózis felállításakor a digenezis mértékének, valamint a kapcsolódó veleszületett rendellenességek megkülönböztetésére kell összpontosítanunk a prognózis felállítása és a születés utáni terápiás beavatkozások időben történő megtervezése céljából3,5. renshav 1978-ban létrehozott osztályozása a szindrómát 4 fokozatba sorolja a keresztcsont agenezisének súlyossága, valamint a csípő- és ágyékcsigolyák érintettsége alapján.9 E besorolás szerint betegünk az iV fokozatba tartozik (teljes keresztcsont agenezis, csípő-csontok összeolvadásával). Ez a csoport még rosszabb prognózissal jár, nagyobb neurológiai hatással és multiszisztémás, főként vese szintű következményekkel. Ez az eset jól példázza az elváltozások széles skáláját, amelyek a növekvő magzatot a terhesség alatt nem kontrollált anyai cukorbetegség következtében érhetik. Mivel e rendellenesség és a cukorbeteg anya között magas a korreláció, és a terhesség korai szakaszában alakul ki, elengedhetetlen a megelőző stratégia, amely magában foglalja a szigorú glikémiás kontrollt az embrionális organogenezis időszakát megelőzően, vagy magas kockázatú betegek esetében még korábban. A megfelelő útmutatás és a terhesség előtti genetikai vizsgálatok szintén fontosak. A kezelés mind az orvos, mind a szülők számára kihívást jelent, és multidiszciplináris megközelítést igényel, amelyben a súlyosságtól függően gyermekorvos, gyermeksebész, ortopéd sebész, gyógytornász és urológus vesz részt. Given the fact that the primary pathology is irreversible, treatment is just supportive, with the sole purpose of accomplishing a life as normal as possible.
Conflicts of interest
The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding
No financial support was provided.
Received: September 2013;
Accepted: January 2014