Case Report
Een 54-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw met diabetes type 2, hypertensie en perifeer vaatlijden na een transmetatarsale amputatie van haar rechtervoet 3 jaar eerder, meldde zich in ons ziekenhuis met een 3-daagse voorgeschiedenis van ernstige waterige diarree, misselijkheid, braken en mentale statusverandering. Ze zei dat ze al haar orale medicatie nam, waaronder lisinopril 40 mg per dag, metoprolol succinaat 50 mg per dag, pravastatine 40 mg per dag, aspirine 81 mg per dag, hydrochloorthiazide 12,5 mg per dag, en metformine 1000 mg tweemaal per dag. Zij nam ook elke nacht 50 eenheden insuline detemir via een subcutane injectie. Ze had 30 eenheden insuline lispro per subcutane injectie vóór elke maaltijd gedurende ongeveer 24 uur niet ingenomen vanwege een slechte orale inname. Ze meldde dat ze nauwelijks in staat was te eten of te drinken vanwege misselijkheid en verlies van eetlust.
Op de spoedeisende hulp bleek ze hypoglykemisch te zijn met een glucosespiegel van 47 mg/dL. Glucagon werd toegediend. Aanvankelijk was ze in staat om te praten, maar was verward en hypotensief met een bloeddruk van 70/39 mmHg. Lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor desoriëntatie, droog mondslijmvlies, en verminderde darmgeluiden. Verder was het lichamelijk onderzoek onopvallend, met normaal borst- en hartonderzoek. Kort na aankomst reageerde de patiënt niet meer en kreeg een hartstilstand zonder pulserende elektrische activiteit. Hartmassage, inclusief hartmassage en endotracheale intubatie met mechanische beademing, werd ingezet. Na 3 minuten cardiopulmonale reanimatie was de spontane circulatie weer hersteld en werd zij overgebracht naar de intensive care voor verdere verzorging. Na de overbrenging naar de intensive care-afdeling was haar bloeddruk 98/37 mmHg op 0,3 mcg/kg/min noradrenaline met een diepe acidemie. Laboratoriumresultaten waren opmerkelijk met arteriële pH 6,57, HCO3- 2 mEq/L, anion gap 30 mmol/L, osmolar gap van 21, lactaat 16,3 mmol/L, geglycosyleerd hemoglobine 7,3 mg/dL, en creatinine van 8,07 mg/dL. Haar baseline creatinine was in het normale bereik. Twee maanden voor de opname was haar serumcreatinine 0,86 mg/dL. Een computertomografie-scan van de buik en het bekken werd uitgevoerd om te zoeken naar een mogelijke bron van infectie. Het resultaat was nietszeggend behalve een niet-specifieke verdikking van de galblaaswand. Vasopressine infusie werd later toegevoegd om haar gemiddelde arteriële druk boven 60 mmHg te houden.
De differentiële diagnose voor de anion gap acidosis was breed. Aanvankelijk was men van mening dat haar hypotensie, acidemie en ernstige metabole stoornis in overeenstemming konden zijn met ernstige sepsis en septische shock. Een acuut coronair accident leidend tot cardiogene shock werd ook overwogen in de setting van haar hartstilstand. Echter, gezien de ernst van de acidemie (pH 6.57) en de aanhoudende melkzuurstoornis ondanks agressieve interventies en normalisatie van de bloeddruk, werd metforminetoxiciteit de meest waarschijnlijke diagnose. Deze diagnose werd versterkt door het feit dat zij waarschijnlijk al vóór haar presentatie een verminderde nierfunctie had, gezien de hypovolemie, de hypotensie en het gelijktijdige gebruik van angiotensine-converterende enzymremmers, wat vermoedelijk heeft geleid tot een verminderde klaring van het geneesmiddel.
Na cardiopulmonale reanimatie had de patiënte voortdurende mechanische beademing nodig voor type IV respiratoir falen als gevolg van de shock en de acidemie. Zij had noradrenaline en vasopressine nodig voor aanhoudende shock. Omdat de mate van acidemie niet in verhouding werd geacht met een mogelijke sepsis, werd al vroeg in de ziekenhuisopname metforminetoxiciteit vermoed. Dringende niervervangingstherapie met intermitterende hemodialyse werd gestart. Na het begin van de hemodialyse was de ernstige acidemie verdwenen. Met de normalisering van de zuur-base status begon de hemodynamiek geleidelijk te verbeteren en was een verlaagde dosis noradrenaline en vasopressine-infusie nodig.
Het onderzoek naar infectieuze etiologieën, inclusief bloed- en ontlastingkweken, was negatief. In de setting van de hartstilstand werden cardiale biomarkers gecontroleerd en werd een verhoogd troponine van 4,42 ng/mL vastgesteld. Dit troponinelek werd beschouwd als ischemie van de vraag in de setting van stabiele coronaire hartziekte en diepgaande metabole en post-reanimatie hemodynamische stress. Seriële elektrocardiogrammen waren negatief voor significante ST-T-golfveranderingen. Een echocardiogram uitgevoerd op dag 2 toonde een relatief behouden ejectiefractie van 50% zonder regionale wandbewegingsafwijkingen.
Norepinefrine en vasopressine werden gestaakt op dag 4. De patiënt werd op dag 6 geëxtubeerd. De serummetformineconcentratie keerde terug naar 42 mcg/mL (therapeutische concentratie: 1-2 mcg/mL) op dag 7. Ze werd ontslagen van de intensive care afdeling op dag 9, en werd ontslagen uit het ziekenhuis op dag 15, zonder enige neurologische complicaties van de hartstilstand. De dialyse werd binnen een maand na ontslag gestaakt, omdat haar nierfunctie weer normaal was.
De patiënte meldde later dat haar kleinzoon, voor wie zij zorgde, enkele dagen voor het begin van haar symptomen gastro-enteritis had gehad. Na ontslag werd de patiënte geëvalueerd met een nucleaire stresstest, die abnormaal was. Vervolgens werd een coronaire angiografie verricht. Deze onthulde een ziekte van drie bloedvaten met een stenose van 90% in de linker anterior descending slagader, 80% stenose in de eerste obtuse marginale slagader, en een stenose van 90% in de rechter coronaire slagader. Zij onderging een coronaire bypassoperatie zonder complicaties en maakt het sindsdien goed.