Raport przypadku
54-letnia Latynoska z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym i chorobą naczyń obwodowych po amputacji śródstopia prawej stopy 3 lata wcześniej zgłosiła się do naszego szpitala z 3-dniowym wywiadem ciężkiej wodnistej biegunki, nudności, wymiotów i zmian stanu psychicznego. Zgłosiła, że przyjmuje wszystkie domowe leki doustne, w tym lisinopril 40 mg dziennie, bursztynian metoprololu 50 mg dziennie, pravastatynę 40 mg dziennie, aspirynę 81 mg dziennie, hydrochlorotiazyd 12,5 mg dziennie i metforminę 1000 mg dwa razy dziennie. Ponadto codziennie wieczorem przyjmowała 50 jednostek insuliny detemir we wstrzyknięciu podskórnym. Od około 24 godzin nie przyjmowała 30 jednostek insuliny lispro we wstrzyknięciu podskórnym przed każdym posiłkiem z powodu złego przyjmowania doustnego. Zgłaszała, że z powodu nudności i utraty apetytu prawie nie była w stanie jeść ani pić.
Na oddziale ratunkowym stwierdzono u niej hipoglikemię ze stężeniem glukozy 47 mg/dl. Podano glukagon. Początkowo pacjentka była w stanie mówić, ale była zdezorientowana i miała hipotensję z ciśnieniem krwi 70/39 mmHg. W badaniu fizykalnym zwracała uwagę dezorientacja, suchość błony śluzowej jamy ustnej i osłabienie odgłosu wypróżnień. Poza tym badanie przedmiotowe było bez zmian, z prawidłowym badaniem klatki piersiowej i serca. Wkrótce po przyjeździe pacjent stracił przytomność i doszło do zatrzymania krążeniowo-oddechowego z bezpulsacyjną czynnością elektryczną. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową, w tym uciskanie klatki piersiowej i intubację dotchawiczą z wentylacją mechaniczną. Chora odzyskała spontaniczne krążenie po 3 min resuscytacji krążeniowo-oddechowej i została przekazana do dalszej opieki na oddział intensywnej terapii medycznej. Po przeniesieniu do oddziału intensywnej terapii ciśnienie tętnicze wynosiło 98/37 mmHg przy podawaniu noradrenaliny w dawce 0,3 mcg/kg/min i głębokiej kwasicy. Wyniki badań laboratoryjnych były godne uwagi: pH tętnicze 6,57, HCO3- 2 mEq/L, luka anionowa 30 mmol/L, luka osmolarna 21, mleczan 16,3 mmol/L, hemoglobina glikozylowana 7,3 mg/dL i kreatynina 8,07 mg/dL. Jej wyjściowa kreatynina mieściła się w zakresie normy. Dwa miesiące przed przyjęciem do szpitala jej kreatynina w surowicy wynosiła 0,86 mg/dl. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy w celu poszukiwania możliwego źródła infekcji. Wynik nie wykazał niczego poza niespecyficznym pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego. W celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 60 mmHg dodano później wlew wazopresyny.
Diagnostyka różnicowa kwasicy z luką anionową była szeroka. Początkowo sądzono, że hipotensja, kwasica i poważne zaburzenia metaboliczne mogą odpowiadać ciężkiej sepsie i wstrząsowi septycznemu. Rozważano również ostry incydent wieńcowy prowadzący do wstrząsu kardiogennego w związku z zatrzymaniem krążenia. Jednakże, biorąc pod uwagę ciężkość kwasicy (pH 6,57) i utrzymywanie się kwasicy mleczanowej pomimo agresywnych interwencji i normalizacji ciśnienia krwi, najbardziej prawdopodobną diagnozą stała się toksyczność metforminy. Diagnoza ta została wzmocniona przez fakt, że pacjentka prawdopodobnie miała upośledzoną czynność nerek przed prezentacją, biorąc pod uwagę hipowolemię, hipotensję i jednoczesne stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny, co przypuszczalnie doprowadziło do upośledzenia klirensu leku.
Po resuscytacji krążeniowo-oddechowej pacjentka wymagała kontynuacji wentylacji mechanicznej z powodu niewydolności oddechowej typu IV w wyniku wstrząsu i kwasicy. Wymagała podawania noradrenaliny i wazopresyny z powodu utrzymującego się wstrząsu. Ponieważ stopień kwasicy uznano za nieproporcjonalny do możliwej sepsy, we wczesnym okresie hospitalizacji wysunięto podejrzenie toksyczności metforminy. W trybie pilnym rozpoczęto leczenie nerkozastępcze przerywaną hemodializą. Po rozpoczęciu hemodializy uzyskano ustąpienie ciężkiej kwasicy. Wraz z normalizacją stanu równowagi kwasowo-zasadowej stopniowo zaczęła się poprawiać hemodynamika, co wymagało zmniejszenia dawki noradrenaliny i wazopresyny.
Opracowanie w kierunku etiologii infekcyjnej, w tym posiewy krwi i kału, było negatywne. W związku z zatrzymaniem krążenia sprawdzono biomarkery sercowe i stwierdzono podwyższony poziom troponiny wynoszący 4,42 ng/ml. Ten wyciek troponiny został uznany za reprezentujący wymagające niedokrwienie w warunkach stabilnej choroby wieńcowej i głębokiego metabolicznego i poresuscytacyjnego stresu hemodynamicznego. W seryjnych badaniach elektrokardiograficznych nie stwierdzono istotnych zmian załamka ST-T. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w 2. dobie stwierdzono względnie zachowaną frakcję wyrzutową 50% bez regionalnych zaburzeń kurczliwości.
Norepinefrynę i wazopresynę odstawiono w 4. dobie. Pacjentka została ekstubowana w 6. dobie. W 7. dobie leczenia stężenie metforminy w surowicy powróciło do 42 mcg/mL (stężenie terapeutyczne: 1-2 mcg/mL). Pacjentkę wypisano z oddziału intensywnej terapii w 9. dobie, a w 15. dobie wypisano ją ze szpitala bez powikłań neurologicznych po zatrzymaniu krążenia. Dializę przerwano w ciągu 1 miesiąca od wypisu, ponieważ czynność nerek powróciła do wartości wyjściowych.
Pacjentka zgłosiła później, że jej wnuk, którym się opiekowała, miał zapalenie żołądka i jelit kilka dni przed wystąpieniem objawów. Po wypisaniu pacjentka została oceniona za pomocą jądrowej próby wysiłkowej, która była nieprawidłowa. Następnie wykonano koronarografię. Ujawniła ona chorobę trzech naczyń z 90% zwężeniem w tętnicy środkowej lewej przedniej zstępującej, 80% zwężeniem w pierwszej tętnicy obłej marginalnej i 90% zwężeniem w tętnicy wieńcowej środkowej prawej. Pacjentka przeszła zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego bez żadnych komplikacji i od tego czasu ma się dobrze.