Introduktion
Caudalt regressionssyndrom (CRS) är en sällsynt sjukdom som först beskrevs av Geoffroy Saint-Hilaire och Hohl 1852, och 1964 myntade Duhmel termen ”caudalt regressionssyndrom”.1-3 CRS är en sjukdom som orsakas av en anomali i de distala ryggmärgssegmenten, och det sträcker sig till ett brett spektrum av anomalier som partiell agenesi av ryggmärgen, associerade bäckenmissbildningar, imperforat anus, genitala missbildningar, hjärtmissbildningar, bilateral njurdysplasi eller njuraplasi, lunghypoplasi och extrem extern rotation med inferiör ledfusion, vilket i den allvarligaste formen resulterar i sirenomeli (sjöjungfruns syndrom). CRS är också förknippat med femoral hypoplasi, deformerade fötter och flexionskontraktur i de nedre extremiteterna. Intelligensen är i allmänhet bevarad.1,2,4 Den drabbar mellan 0,1 och 0,25 av 10 000 graviditeter, med ett manligt-kvinnligt förhållande på 2,7:1.3-5 På embryonal nivå tror man att CRS är resultatet av defekter i induktionen av kaudala element i embryot före den 28:e dagen av dräktigheten. Skadan produceras i den bakre mediala mesodermiska axeln, vilket leder till att den kaudala mesoblastiska gulkroppen inte utvecklas.4,6 Den exakta etiologin är okänd, men diabetes hos modern, genetisk predisposition och vaskulär hypoperfusion har föreslagits som möjliga faktorer.4-7
Diabetes före graviditeten är utan tvekan en teratogen, och det finns goda bevis för att graviditetsdiabetes kan vara inblandad i utvecklingen av den allvarligaste formen av CRS.5
Pinter och reece bevisade att de förändringar som induceras av hyperglykemi vid stängning av neuralröret innefattar oordnade celler, minskad mitos och förändringar som tyder på en för tidig mognad. Den oxidativa metabolismen som förändras av diabetes hos modern kan orsaka en ökad produktion av syrefria radikaler i embryot under utveckling, vilket kan vara teratogent.8 Mellan 16 % och 22 % av CRS-fallen är förknippade med diabetes mellitus hos modern, vilket ökar risken för att få ett barn med CRS med upp till 400.3,4,7 Flera fall av familjer med CRS har rapporterats, vilket tyder på en möjlig genetisk överföring med olika möjliga överföringsvägar: X-bunden dominant, multifaktoriellt polygena och autosomalt dominant mönster med minskad penetrans och varierande expressivitet.7 Teorin om ”vaskulär stöld” föreslogs ursprungligen av Kampmeier 1927 och återinfördes 1986 av Stevenson. Adra et al. betraktade Stevensons ”vaskulära stöld”-teori som en möjlig etiologi för CRS-patologin.7 Under det embryonala utvecklingsstadiet separeras de mer kaudala strukturerna från de cefala elementen, såsom hjärnan, ryggraden och ryggmärgen, därav avsaknaden av kognitiva förändringar vid detta syndrom.4
Det finns två CRS-grupper: den första gruppen är den mest drabbade med avslutningen av ryggmärgen ovanför L1. Korsbenet slutar vid S1, och i vissa fall saknas det. Patienter i den andra gruppen uppvisar en mindre allvarlig dysgenes med en låg implantation av ryggmärgen och fastbunden av ett förtjockat filum terminale eller intraspinalt lipom.4
Fallpresentation
Vi presenterar fallet med en nyfödd flicka från en 40-årig mor med en sjukdomshistoria med obehandlade livmoderfibroider, en bakgrund av oregelbundna gynekologcykler, 3 graviditeter med 2 förlossningar och kolecystektomi år 2008. Hon nämner en oplanerad men ändå önskad graviditet, med en högriskgraviditet förlossningsvård. Hon deltog i över 15 prenatala konsultationer. Vid den 18:e graviditetsveckan hittades kompatibla data med missbildningar av neuralröret med sakral agenesi, vilket resulterade i en CRS-diagnos. Under graviditetens andra trimester upptäcktes hyperglykemi, varför hon sattes på insulinbehandling. Vid 40 veckors graviditet utfördes kejsarsnitt och man fick en frisk produkt med en Apgarpoäng på 8/9 och en gestationsålder på 39,6 veckor. Vid den fysiska undersökningen observerade vi en vikt på 3,44 kg, en längd på 49 cm, ett huvudomfång på 35 cm och ett bukomfång på 32 cm. Vid inspektionen kunde vi observera en tydlig diabetisk fetopati, med rikligt med hår och låg inplantering (fig. 1). Normal främre fontanell (2 x 2 cm), runt ansikte, framträdande kindben, horisontella palpebralsprickor, kort näsbrygga, rund spets, tunna läppar, fyllig gom, dysplasi av de aurikulära paviljongerna med hypertrikos av spiralen, kort hals med en dorsal utbuktning, normal bröstkorg utan muller vid auskultation, buken var mjuk utan palpabla massor eller visceromegali, linjär ryggrad med förekomst av en grop på huden i lumbosakralregionen (Fig. 2), inget korsben var palperbart, normal placering av anus, genomsläpplig, utan tonus. Det fanns en tydlig förkortning av de nedre extremiteterna och bilateral varusklubbfot (fig. 3). Röntgenbilder togs för att se benmissbildningarna, och vi kunde konstatera fullständig agenesi av korsbenet med en lumbal-iliakal fusion. En magnetresonanstomografi (MRT) av hjärna och ryggrad (Fig. 4), rapporterade en abrupt ackord- och ländryggsavslutning på L3-nivå. Efter denna nivå kan vi endast identifiera amorfa massor med fettsignalintensitet, relaterade till subkutan vävnad. Kort ryggmärg, platt conus medullaris på T10-nivå, båda iliakalbenen var hypoplastiska och sammansvetsade på mittennivå. Vi kan inte se korsbenet. Det var möjligt att se båda njurarna malroterade och hypoplastiska, en framträdande urinblåsa som var förenlig med en neurogen urinblåsa. Hjärnbilden rapporterades som normal. En ekografi av övre delen av buken begärdes för att utesluta andra viscerala anomalier. Man fann en diskret skillnad i storleken på den vänstra njuren, förutom att man inte hittade dess normala konfiguration, vilket tydde på en diskret hypoplasi samt en möjlig malrotation. Under vistelsen genomförde vi multidisciplinära konsultationer och gipsade skenor sattes på båda nedre extremiteterna. Patienten fortsätter att följas upp av urologer, traumatologer, neurologer och allmän pediatrik för att noga övervaka alla riskfaktorer och eventuella komplikationer.
Figur 1 Nyfödd med diabetisk fetopati.
Figur 2 En grop på huden vid lumbosakralregionen.
Figure 3 Equinovarus feet.
Figure 4 The lumbar spine magnetic resonance imaging (MRI) shows an abrupt chord and lumbar termination at the L3 level. Short spinal cord, flat conus medullaris at T10 level, hypoplastic iliac bones, fused at mid-level. No sacrum is seen.
Discussion
The CRS is a rare congenital malformation. Even though the specific etiologic factor is unknown, it is related to maternal diabetes, genetic predisposition and vascular hypoperfusion.3 Just as in the case presented, this alteration is characterized by agenesis of the sacrum involving iliac and lumbar vertebrae with their corresponding spinal segments and variable abnormalities in the lower limbs as well as in other organs. Fetal diagnosis tools allow early syndrome detection. Prenatalt ultraljud är det mest använda parakliniska instrumentet. En viktig del av det prenatala ultraljudet är den detaljerade utvärderingen av ryggraden och de nedre extremiteterna. Det gör det också möjligt att ställa en CRS-diagnos genom att påvisa en abrupt avslutning av ländryggen och hypoplastiska nedre extremiteter. När vi ställer en prenatal diagnos måste vi fokusera på att urskilja graden av digenesis samt de associerade medfödda anomalierna i syfte att fastställa en prognos och en snabb plan för terapeutiska interventioner efter födseln.3,5 renshavs klassificering, som skapades 1978, kategoriserar syndromet i 4 grader baserat på allvarlighetsgraden av agenesi av korsbenet och involvering av iliac- och ländkotorna.9 Enligt denna klassificering tillhör vår patient grad iV (fullständig agenesi av korsbenet med fusion av iliac-benen). Denna grupp är förknippad med en ännu sämre prognos med större neurologisk påverkan och multisystemiska följder, främst på njurnivå. Detta fall är ett tydligt exempel på det breda spektrum av förändringar som kan påverka det växande fostret till följd av okontrollerad diabetes hos modern under graviditeten. På grund av den höga korrelationen mellan denna defekt och den diabetiska modern, och dess utveckling under de tidiga stadierna av graviditeten, är det absolut nödvändigt att ha en förebyggande strategi som innefattar strikt glykemisk kontroll före den embryonala organogenesiperioden, eller till och med tidigare hos högriskpatienter. Korrekt vägledning och pregestationella genetiska undersökningar är också viktiga. Behandlingen är en utmaning både för läkaren och för föräldrarna och kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som inbegriper en barnläkare, en barnkirurg, en ortopedisk kirurg, en sjukgymnast och en urolog beroende på svårighetsgraden. Given the fact that the primary pathology is irreversible, treatment is just supportive, with the sole purpose of accomplishing a life as normal as possible.
Conflicts of interest
The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding
No financial support was provided.
Received: September 2013;
Accepted: January 2014